擅治骨伤科疾病——张鉴铭

擅长诊治骨伤科疾病，慢性腰腿痛、髂骨骨折、老年性股骨颈骨折、肱骨外科颈骨折、颈椎病等。

1948年，开业行医，悬壶于成都总府街。

1958年，应骨科名家杜自明之女杜琼书之邀，参加创办柿子巷联合诊所，即今东门街成都第一骨科医院，曾任医院名誉副院长。

1、伤科辨证，尤重气血。

伤科辨证应以气血辨证为主，原因气血循环全身，无所不在，故人体损伤无论何处，首当其冲伤及气血。如《杂病源流犀烛·跌打闪挫源流》所说：“跌扑闪挫，卒然身受，由及内，气血俱伤病也。”临床所见内、外伤，其基本的病机是伤后气血循行失常，由之而发生一系列的病变，外伤因受伤局部疼痛、青紫疲肿实象明显，形(血)伤肿、气伤痛证见清楚，而内伤却有形无形、虚实兼杂不一，或以气伤为主、累及于血，或以血伤为重、损及于气；且因气血伤损的程度不同，可分别发生气滞、气逆、气闭，或血瘀、血虚、血热等相应病变，临证时更须辨证明确，方能有效医治。张老认为，人体躯干胸腹部的损伤最易引起内伤，气血辨证十分重要，临床胸胁内伤最为常见。

传统医学观点认为，胸为人体宗气聚积之处，心肺驻居之所，号肺之分野；胁为肝之经脉循行之部，肝之经络由下而上分布于胁肋。心主血脉、藏神志；肺司呼吸，主一身之气，主宣发、主气之清肃降行；肝藏血、主疏泄之机，肝气冲和条达，则气不致遏郁，血脉得畅。由此可知，胸胁内伤因外力波及脏腑、经络，必首先伤及气、血。所见胸胁内伤多涉及肺脏肝经，临床表现亦多肺失宣降、肝失疏泄等气血运行异常的症状。

胸胁内伤伤气：多因担抬搬举重物时，姿式不正、用力不当，或进气强力负重、气力不济，突然闪失而发生，如“闪”、“挣”、“忍”等伤。此类多以伤气为主，造成胸胁内伤皆因气机逆乱、壅滞为患。临床见证：因气无形，故气伤痛患局部体表外无肿形；因气性游逸，气机逆乱而四下走窜，故痛无定处，涉及面宽，无明确压痛点；因气机阻滞，经络循行不畅，故深呼吸、咳嗽及转侧活动时均觉牵抽掣痛；因逆气犯肺、肺气不宣，肺失肃降，其呼吸、宣降功能失常，故咳嗽、气急、作喘，及胸闷憋气不适；因气滞伤肝，肝气郁结，肝疏泄功能失职，遏郁不和而失其条达，肝血外出循行亦由之不畅，故胁肋闷胀不舒，时而走窜、刺痛。此外，因肺呼吸不利，宗气生成不足，心脉乏其贯注，心血运行无力，血不养心，心气显虚，故证见可有心烦不宁；因肝郁气滞，疏泄失畅，即胆汁缺乏其余气不得生成，脾胃之气升降无助而运化无力，故证见常有胸胁胀满及腹而食欲不振、食后饱胀、暖气不舒等。

胸胁内伤伤血：多因钝性打击直接暴力作用于胸胁部，造成胸壁局部组织挫伤波及内部脏腑经络所致，如“碰”、“打”、“撞”等伤。此类多以伤血为主，引起胸胁内伤皆因内部脉络破损、血离经外溢，或排出体外(如咯血、唾血)、或停滞留于内为瘀，由此产生相应病变。临床见证：因血为有形之物，经脉挫伤破裂、血外溢瘀积于皮下、肌膝间，故胸壁体表外有肿形，患部可见癖血肿块、青紫癖斑；因积血留滞癖塞凝阻脉络，血不得通行而疲、气不得随行而滞，患处经络脉瘀阻作祟，故痛点固定不移，持续作胀、刺痛；因瘀肿满实之物，按之痛胀加剧，故畏摸拒按；因患部经隧瘀塞不通，气不得过而滞，若咳嗽、吸气时气机震动，该处疼痛加剧。此外，因内部瘀血积聚，还可有如下症状：因血离经外溢而废，阴液亏损，或积瘀壅遏、郁而化热，灼伤津液；因伤患痛烦，汗出饮少，津液不足，或肺脏内损，水津输布失调，可表现口干烦渴、尿黄少、大便干结、舌红苔黄等热象；因瘀血乘肺，血气瘀阻，气道不畅，气逆不顺，肺失清肃，或肝经受损，瘀积胁下，肝失条达，肝气失和，上逆犯肺，故证见胸闷气紧、作咳作喘、不能平卧；若肺络伤损或痰、瘀化火，咳嗽频发，胸痛随之加剧，苦不堪言。咳可无痰，有痰多黄少粘稠、不易咳出。若急剧呛咳，可痰中带血；因有恶血留内，败血凝滞归肝，肝经瘀塞不通，气血不调，肝气不舒，肝之经络起于大趾，循少腹布两胁，故证现胁痛腹胀不适。

气血两伤：因气血关系互为母子、相互依存，故伤此必及彼，临床所见胸胁内伤者，气伤、血伤症状常一例并见，只是轻重程度不同。若两伤并重、两证均明显，则气血两伤矣。

2、骨伤治疗顾护脾胃

张老认为，伤科治疗涉及到组织修复、肢体功能的重建、人体正气的恢复，所以，调理脾胃尤其重要，应贯穿于整个病程的始终。其学术见解有以下几下方面：

人体作为统一的整体，若发生骨折一类的较严重损伤，必引起气血、经络、脏腑等一系列的功能紊乱，如《正体类要》说“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”，又如《杂病源流犀烛》所言“夫并气滞血癖，则作肿作痛，诸变百出，……损伤之患必由外侵入，而经络脏腑，并与俱伤，其为病有不可胜言”。骨伤初期因血瘀气滞严重，可累及经络脏腑；而筋肉、骨骼的挫伤断裂，可内伤动脾(及肝、肾)，元气亏损，常出现食少、纳呆、腹胀等脾胃不良症状，但如《灵枢·五味篇》所说“故谷不入半日则气衰，一日则气少矣”，所以需及时进行调理。又因“久病多虚”，骨折伤患病程相对较长，若损伤当初气血亏损较重，患者体质虚弱；或因长时间卧床，各种脏腑、包括脾胃功能减退，患者中、后期往往可出现气成或血虚的病变，更应采取健脾气补胃阴等药物治疗，发挥其“气皿生化之源”的作用。

就局部的骨折治疗而言，骨折伤患，因外力损伤造成局部肢体的运动器官，如筋肉、骨骼、关节的毁损、断裂和破坏，造成了运动功能的障碍，有关组织的再生修复及肢体运动功能的重建，均有赖于脾胃功能的作用。①祛瘀消肿的协同作用：骨折造成局部组织损伤、脉络破损，因而瘀肿疼痛，瘀不去则新血不生，直按影响骨折正常愈合。若脾胃虚弱，运化无力。则难以运散瘀血而瘀肿难消，如《正体类要》言“肿痛而色黯，食少倦忘，此元气虚弱，不能运散瘀血而然耳”。又脾虚，影响水湿的代谢输布，局部水湿的积聚可加重阻碍气血的运行，更不利于瘀血的消散，若水湿积聚皮下还可加重肢体的肿胀。所以，从活血化瘀消肿的角度而言，无论治伤各期都得保持脾气的健运。②有助于组织修夏和功能重建：骨折，必内动伤肾，骨髓的损失必造成肾精的亏损。若脾胃虚弱，后天之精的补充则乏生化之源，骨髓亦不得充盈，骨折断处缺乏滋养，再生愈合因受影响而延迟或不愈。骨折必伤筋，内动于肝，筋的挫损必需肝血充足，“淫气”才能得到濡养而修复。否则难以起到联络肌肉、关节骨骼，即“束骨而利机关”的作用，肢体的运动功能受之影吹币难恢复。但“肝主藏血”本职为储藏和收发的器官。肝血化生之源亦在脾胃，而肝血的外出循行，除心气的推动，肝本身的疏泄，还需脾气的统摄，才能正常发挥其荣筋的作用。③脾胃健旺直接有助于肢体功能的康复：脾主肌肉、四肢，因胃的受纳腐熟、脾的运化水谷精微，肌肉才得以生养，免于痪软，肌肉饱满、壮实，才舒缩有力、参与运动。若脾胃病，四肢不得察水谷气，气日以衰，脉道不行，筋骨肌肉皆无气以生，故不用。此外，肢体的关节必须有足够的津液才得以濡养。活动才能滑利。骨折伤损，因患肢较长时间的制动，不可避免地出现肌肉萎缩和关节干涩，活动受限，而脾胃功能正常，可为其改善，恢复提供必要的物质条件。

骨伤治疗各期内治用药，均需顾护调理脾胃。如初期治疗，为消散癖肿、缓解伤痛，多用攻下逐癖、活血行气之品，此类药物极易耗伤脾气胃阴，故应配以相应药物兼顾。又如中后期，接骨续筋所用药物多矿物、滋腻类，较难消化吸收，若因伤损久病而虑弱，脾胃功能减退，更应出现不适症状，所以处方中更需佐以健脾益胃药。若非如此，治疗难以达到滋补肝肾、促进筋骨愈合之目的。张老常以参荃白术散加减，配入之，治愈不少如老年骨折久治不愈患者。

3、温经通络治腰腿痛

慢性腰腿痛是骨科临床常见病，其病因病机应归结于：外感寒湿为痹、肾气虚衰(先天不足，后天衰退或劳役耗损)、外伤筋骨经络等后遗(新伤失治或治疗不当转为陈疾)三类。后两类腰(及腿)痛复发减加剧，也多与寒湿外邪侵袭诱发有关。

如老年退化性病变所致的“增生性脊柱炎”患者，其腰痛症状就常在阴雨天加重；又如陈旧性腰扭伤或过劳而致的“腰肌劳损”，其腰痛也常在感受冷湿后复发；就“腰椎间盘突出”而言，部分患者并无明显伤损史，多因受寒着湿后引起腰背肌痉挛，导致椎间盘内压增高，从而促进本已有退化性变的椎问盘炎变破裂，髓核突出，而造成腰髓及下肢的疼痛、麻木等不适。多数慢性腰痛患者平时即常有腰部酸软、隐痛绵绵感，疼痛复发加剧时，患部阴冷、重着；亦有腰腿痛初发，似急性者，若仅用活血化瘀药物治疗，效果不佳，张老认为，皆属肾虚，阳气不足，寒湿作祟。治宜温阳祛寒，除湿通滞为主，加以活血化瘀，温经通络，痛证可治。张老集数十年临床经验，师承和自拟方剂颇多，尤以外敷药物见长。其中对慢性腰腿痛治疗，拟有一疗效显著之“强腰散”方，该方曾收入《中国中医药报·名医名方录》专栏。功能：温阳散寒、除湿通滞、活血镇痛。主治：慢性腰腿痛(寒、湿痹型，劳损型)。方解：川乌辛温，祛寒除湿止痛；肉桂、千姜辛热，温阳散寒止痛，以上均为主药。辅以南星、白芷，祛寒化湿通滞；佐以赤芍，活血散癖通络，重用樟脑有芳香窜透之力、兴奋镇痛之功，使药物更具渗透作用，效力直达病所。

创用“屈膝垫枕法治疗老年性股骨颈骨折”“绞绳法治疗髋骨骨折”等，古方“玉龙散”原治阴疽下陷症，而加液化樟脑用于治疗慢性腰腿痛，取得殊效。

曾任：

中华医学会成都分会常务理事

成都市中医骨科学会副主任

张鉴铭→施泽生。