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沈丕安教授治疗案例二(内风湿性关节炎)

沈丕安主任医师

上海市名中医沈丕安教授,长期从事中医风湿免疫病的诊治,提出了风湿病的中医发病机制“七加一”病机。

沈丕安教授认为幼年特发性关节炎(JIA)临床表现以阴虚火旺者居多,治疗当以滋阴清热法为主。

临证经验

上海市名中医沈丕安教授,长期从事中医风湿免疫病的诊治,提出了风湿病的中医发病机制“七加一”病机。

早在《素问·痹论篇》中即已提出“风寒湿三气杂至,合而为痹也”的说法,沈丕安教授认为,致痹因素不局限于风、寒、湿,热邪也是很重要的因素。而瘀血、痰饮作为病理产物,会加重病情。

沈老提出“风、寒、湿、热、瘀、痰、毒+肾虚”的“七加一”发病机制,并将之运用于临床,作为其治疗风湿免疫病的指导思想。

沈老由此拟定了治疗该病的有效方剂—羌活地黄汤。该方结合治疗外感风寒湿邪的九味羌活汤,治疗历节病的乌头汤,治疗狐惑病的苦参汤等创制而成。

羌活地黄汤
羌活
生地黄
黄芩
苦参
金雀根
制川乌
白附子
姜黄
白芥子
【羌活】解表寒,祛风湿,利关节;【生地黄】滋阴补肾、清热生津;

【黄芩】清热燥湿、解毒;

【苦参】清热燥湿;

【金雀根】活血止痛;

【制川乌】祛风除湿、温经止痛;

【白附子】燥湿化痰、祛风止痉、解毒散结止痛;

【姜黄】破血行气,通经止痛;

【白芥子】温肺豁痰利气、散结通络止痛。

诸药合用,补虚泻实,标本兼顾,共奏养阴祛邪、化瘀解毒之效。

沈老对兼症的治疗也有许多独到的经验,现分列如下:

发热者,加用水牛角、金银花、青蒿;

咳嗽咯痰者,加用炙麻黄、苦杏仁、紫菀、浙贝母;

胃脘疼痛者,加用黄连、吴茱萸、陈皮、佛手、白豆蔻;

纳差者,加用鸡内金、麦芽;

口腔溃疡者,加用土茯苓、黄连、蒲黄;

头晕者,加用天麻、钩藤、葛根;

头痛者,加用白蒺藜、蔓荆子;

咽痛者,加用玄参、射干;

眼蒙者,加用青葙子、密蒙花、秦皮;

腰痛者,加用杜仲、川续断;

上肢酸痛者,加用桂枝、桑枝;

下肢酸痛者,加用独活、川牛膝;

胁肋疼痛者,加用郁金、柴胡;

口干者,加用生地黄、乌梅、芦根;

大便干者,加用生大黄、虎杖;

腹泻者,加用石榴皮、芡实等。

《临床验案》

患者桂某,女,72岁。

2020年3月25日,因“双手关节疼痛”就诊。

患者5年前无明显诱因下出现双手关节疼痛,以掌指关节,近端指间关节为主,2年前外院诊断为“类风湿关节炎”,予甲氨蝶呤片口服,症状有所缓解。

目前仍有双手掌指关节,近端指间关节疼痛,弯曲困难,伴恶心,纳差,大便偏稀。口服甲氨蝶呤片每周7.5mg 。

查体:

双手掌指关节,近端指间关节肿胀,压痛。

舌红,干裂,少苔,脉弦细。

辅助检查:

(2020年3月4日)血常规正常,血沉113mm/h,类风湿因子469IU/mL,抗环瓜氨酸肽抗体649RU/Ml,抗核抗体1:100胞浆型+,ANCA(-)。

西医诊断:类风湿关节炎。

中医诊断:尪痹;

中医证候:肝肾不足,瘀热毒内蕴。

治法:补肝肾,祛风,清热解毒,止痛。

处方|类风湿关节炎
羌活 27克 生地黄 27克
忍冬藤
30克
黄芩
27克
青蒿 27克 金雀根 30克
苦参
18克
川乌
9克
关白附 18克 莪术 27克
南沙参 12克 北沙参 12克
半夏9g 9克 白芥子 6克
陈皮 6克 佛手 6克
藿香 9克 紫苏梗 9克
茯苓 12克 甘草 3克
白豆蔻(后下) 3克 炮姜炭 12克
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14剂
复诊|2020年4月22日

患者手关节疼痛较前稍缓,手指可弯曲。胃纳有所好转,但仍时有恶心。舌红,干裂,少苔,脉弦细。

原方+刀豆子18g,木瓜27g×14剂。

复诊|2020年5月6日
患者手关节疼痛缓解,出现右肩痛,不能转侧,伴右踝关节疼痛,口苦,低热T37.5℃,自服莫比可片。舌红,少苔,脉弦细。

予前方中关白附改为27g×14剂。

复诊|2020年6月3日
患者手、肩、踝等关节疼痛缓解,胃纳好转,无发热。膝关节酸软,自觉步行时右膝关节绷紧感,疲劳、乏力,自汗,夜寐不安。5月13日在中山医院查膝关节摄片:双膝关节轻度退变。舌红,苔薄白,脉弦细。

前方去青蒿、川乌、南、北沙参、茯苓,加葶苈子30g、生石膏30g、木瓜27g、首乌藤30g,关白附改为18,苦参改为27g×14剂。

复诊|2020年7月1日
患者乏力,膝关节酸软有所减轻,手关节等疼痛减轻。有便秘。舌红,苔薄白,脉弦细。

前方加虎杖30g、川乌9g×14剂。

复诊|2020年7月21日
患者自行停用川乌后出现膝关节疼痛。舌红,苔薄白,脉弦细。

继予前方×14剂。

复诊|2020年9月2日
患者胃纳好转,仍有步行乏力。膝关节偶有疼痛,轻度便秘。无手关节、踝关节、肩关节疼痛。舌红,苔薄白,脉弦细。

前方加羊蹄根30g×14剂。

总结
类风湿关节炎作为一种慢性反复发作的疾病,中医药治疗既可控制病情,又能缓解症状,并对兼症的治疗具有显著效果。中药复方具有多靶点的作用,中医药有许多具有免疫抑制作用的药物,虽然比较弱,但不良反应较免疫抑制剂少,适合长期使用,日积月累,就能逐渐取得疗效。

沈丕安教授风湿免疫专科AI工作室授权:

联系电话:15380042975

 

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