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沈丕安教授治疗风湿免疫案例六(白塞病)

沈丕安主任医师

上海市名中医

上海市名中医沈丕安教授,长期从事中医风湿免疫病的诊治,提出了风湿病的中医发病机制“七加一”病机。

整理总结沈丕安教授治疗白塞病(BD)的学术思想和临床经验,与大家分享。

临证经验

白塞病(Behcet’s disease,BD)又称贝赫切特病、口-眼-生殖器三联征等。是一种慢性全身性血管炎症性疾病,大部分患者预后良好,眼、中枢神经系统及大血管受累者预后不佳。

本病全身各系统均可受累。有时患者需经历数年甚至更长时间才相继出现多种临床症状和体征。几乎100%患者均有复发性、痛性口腔溃疡(Aphthous ulceration,阿弗他溃疡),多数患者为首发症状。

复发性口腔溃疡是诊断本病的最基本必备症状。约75%患者出现生殖器溃疡,溃疡深大、疼痛剧、愈合慢。

约50%患者出现眼炎,致盲率可达25%,是本病致残的主要原因。

沈老认为,白塞病首先是一个免疫性的疾病,因而也符合风湿免疫病“7+1”发病机制。湿、热是病因,痰、瘀是免疫异常的病理产物,日久俱可化毒,故治疗上从“调节免疫”的角度入手,清热解毒、活血通络及补肾,从而调节免疫功能的紊乱。

沈老治疗白塞病,在辨病的基础上注重辨证论治。

从白塞病口腔溃疡、眼部病变等分析,指出口为脾之窍,舌为心苗,为脾之外候,舌与咽喉相连。

脾失健运,湿浊内停,郁而化热,内外相引而致病。目为肝之窍,肝阴不足则眼失濡养。

脾经连舌本,散舌下,肝经绕阴器,上行连目系,其分支行于颊部,环绕口唇。湿热之邪沿肝经上行则目赤,下注于阴则阴部溃疡。内传于脾则口舌糜烂,日久失治累及肾脏。

所以,湿热瘀毒阻滞经络,气血痹阻不畅是本病根本,受损脏腑以肝、脾、肾为主。

在白塞病的诊治中,沈老还十分注重奇经八脉的作用。沈老认为本病湿热瘀毒弥漫充斥上下,肝肾受损,必累及奇经八脉。

因此,沈老处方用药除了注重肝肾外,还要补任调冲。

沈丕安教授经验

沈老治疗本病原则为补益肝肾、清热利湿、化瘀通络。

急性期以治标为主,以清热利湿,化瘀解毒为要,自拟土茯苓汤为基本方。

全方由土茯苓、生地、黄芩、黄连、水牛角、牡丹皮、金雀根组成。根据临床具体情况,本方还可以适当加减。

缓解期治疗当以毓阴填本为要,处方以地黄为君药,重用生地、熟地各30g补益肝肾、充养奇脉,并入金雀根30g活血通络,配黄芩15~30g、土茯苓15~30g清热化湿,使余邪得清。

《临床验案》

米某,女,26岁。

2020年4月15日初诊

患者近一年半来反复口腔溃疡,眼痛,眼科诊断“葡萄膜炎”。有下肢红斑,今年起出现手关节疼痛。外院就诊考虑“白塞病”,目前口服硫唑嘌呤片100mg,每日一次;沙利度胺片25mg,每日两次;白芍总苷胶囊,0.6g,每日两次;益赛普针25mg,皮下注射,每周一次。曾服用甲泼尼龙片4mg,每日一次,4月前已停用。

舌红,苔黄,脉弦。

西医诊断:白塞病

中医诊断:狐惑病

证候诊断:湿热瘀内蕴。

治法:清热利湿,活血化瘀。

处方|白塞病

生地黄 27克 水牛角(先煎) 30克
土茯苓

30克

黄芩

30克

忍冬藤 30克 秦皮 27克
莪术

18克

青葙子

27克

牡丹皮 12克 赤芍 27克
香橼 9克 密蒙花 9克
陈皮 6克 香附 9帖
甘草 3克 佛手 6克
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14帖
复诊|2020年4月29日

患者口腔溃疡疼痛好转,下肢红斑减少,眼痛较前缓解。四肢皮肤稍有瘙痒,干燥。

舌红,苔黄,脉弦。

2020年4月15日实验室检查:血常规正常范围;C反应蛋白0.5mg/L;血沉4.6mm/h;抗核抗体,抗ENA抗体谱,抗ds-DNA抗体均阴性;免疫球蛋白正常;补体C3:0.66g/L,补体C4:0.1 g/L;ANCA(-);抗M2线粒体抗体(-);类风湿因子20 IU/mL。

原方+白鲜皮30g,14剂。

复诊|2020年5月13日

患者口腔溃疡发作频率减少,大约1月一次,有手关节疼痛,以右手第一、第二近端指间关节为主,下肢仍有红斑。查手关节无变形,无压痛。

舌红,苔黄,脉弦。

前方+白附子9g,14剂。

复诊|2020年6月10日

口腔溃疡暂无发作,下肢仍有红斑,手关节无疼痛,稍有肿胀。

舌红,苔薄黄,脉弦。

前方减白附子,加莪术至30g,加郁金12g,14剂。

总结

该患者有口腔溃疡,眼炎,皮肤病变,关节症状,症状较为典型。

本病大多预后良好,但累及眼、中枢神经及大血管受累者预后不佳。

该患者已经使用免疫抑制剂、沙利度胺、生物制剂等,有一定疗效。如果能在使用中药控制病情的基础上,逐步减用西药,则可以减少相关毒副反应。

该方以沈老治疗白塞病经验方土茯苓汤为基础,根据患者有葡萄膜炎、下肢红斑、关节疼痛等具体情况,加用青葙子、密蒙花清肝明目;莪术、赤芍活血化瘀;忍冬藤清热通络。

沈丕安教授风湿免疫专科AI工作室授权:
联系电话:15380042975

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