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沈丕安教授治疗风湿免疫案例八(强直性脊柱炎)

沈丕安主任医师

上海市名中医

上海市名中医沈丕安教授,长期从事中医风湿免疫病的诊治,提出了风湿病的中医发病机制“七加一”病机。

整理总结沈丕安教授治疗白塞病(BD)的学术思想和临床经验,与大家分享。

临证经验

强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis,AS)是一种慢性炎症性疾病,主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节,并可伴发关节外表现。

严重者可发生脊柱畸形和强直。

本病男女之比约为2~3:1,女性发病较缓慢及病情较轻。

发病年龄通常在13~31岁,高峰在20~30岁,40岁以后及8岁以前发病者少见。

本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和/或晨僵,半夜痛醒,翻身困难,晨起或久坐后起立时腰部晨僵明显,但活动后减轻。

有的患者感到臀部钝痛或骶髂部剧痛,偶尔向周边放射。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。

多数患者随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展。

24%~75%的患者在病初或病程中出现髋关节和外周关节病变,其中膝、踝和肩关节居多,肘及手和足小关节偶有受累。

关于本病的中医病名,《素问·骨空论》指出:“督脉为病,脊强反折”。

《脉经·评奇经八脉病》说:“此为督脉,腰背强痛,不得俯仰”。

督脉沿脊柱正中走向,AS有腰背疼痛、强直,严重者不得俯仰等临床表现。

从病位、临床表现等综合分析,沈老认为,将AS的中医病名定为“督脉痹”更为准确。

沈丕安教授经验

沈老认为本病本虚标实,病机符合风湿病“7+1”发病机制。

其本在肾阴不足,精血亏损,损伤筋骨。

正如《景岳全书》所言:“诸痹皆在阴分,亦总由真阴衰弱,精血亏损,故三气得以乘之”。

标为“风、寒、湿、热、痰、瘀、毒”七邪,七邪之中,以“风、寒”二邪居多。

沈老治疗本病有一些常用的药对和经验方,如鹿角壮督方等。

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鹿角壮督方

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羌活

独活

川乌

白附子

黄芩

忍冬藤

姜黄

生地

熟地

川断

狗脊

鹿角片

金雀根

虎杖

徐长卿

葶苈子

白芥子

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方中重用鹿角片、川断、狗脊补肝肾、强筋骨、壮督脉为主,并具祛风、清热、散寒、化瘀、逐饮多重功效。

适用于病久寒热错杂、痰瘀互结而肾虚督损的顽症。

《临床验案》

阙某,男,27岁。

2020年4月8日初诊。

患者2018年即因腰背疼痛,在仁济医院行骶髂关节CT检查提示“骶髂关节炎”,诊断为“强直性脊柱炎”,患者未予重视,未进一步正规治疗。近2月来两侧腹股沟疼痛,搬重物后明显。

2020年3月23日苏州当地医院查HLA-B27(+),ANA,抗ENA抗体谱均阴性。查体枕壁试验(-),胸廓扩展正常范围,Schober试验(-),双侧骨盆按压(+),下肢4字试验(+)。

舌淡,苔薄白,脉沉。

中医诊断:督脉痹;

证候诊断:督脉空虚,风寒湿痹;

西医诊断:强直性脊柱炎。

治则:祛风除湿散寒,补肾壮督。

处方|强直性脊柱炎

羌活 27克 关白附 18克
忍冬藤

30克

黄芩

27克

金雀根 30克 生地 18克
白芥子

9克

续断

9克

狗脊 9克 陈皮 6克
佛手 6克 香橼 9克
甘草 3克
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14帖
复诊|2020年4月22日

患者仍有两侧腹股沟疼痛,晨起明显。

舌淡,苔薄白,脉沉。

予原方续断改为18g,狗脊改为18g,加鹿角片18g,14剂。

复诊|2020年5月6日

患者两侧腹股沟疼痛稍有缓解。

舌淡,苔薄白,脉沉。

继予前方14剂。

临证心得

该患者青年男性,腹股沟疼痛,骶髂关节CT有骶髂关节炎,HLA-B27阳性,诊断明确。

沈师认为本病中医称为“督脉痹”为妥贴。其既属于自身免疫疾病,自然也符合沈师治疗风湿免疫病的“7+1”辨治体系。

故本方与沈师治疗类风湿关节炎的基本方“羌活地黄汤”有许多相似之处,惟本病以肾虚,督脉空虚为特点,故重用鹿角、狗脊、续断等补肾壮督之品。

沈丕安教授风湿免疫专科AI工作室授权:

联系电话:15380042975

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