沈丕安教授治疗案例九(系统性硬化)
整理总结沈丕安教授治疗系统性硬化(SSc)的学术思想和临床经验,与大家分享。
临证经验
系统性硬化(systemic sclerosis,SSc)是一种以皮肤变硬和增厚为主要特征的结缔组织病,女性多见,多数发病年龄在30至50岁。
根据患者皮肤受累的情况将SSc分为五种亚型。
本病最多见的初期表现是雷诺现象和隐袭性肢端和面部肿胀,并有手指皮肤逐渐增厚。约70%的病例首发症状为雷诺现象。
消化道受累为SSc的常见表现,仅次于皮肤受累和雷诺现象。消化道的任何部位均可受累,其中食道受累最为常见。
几乎所有病例皮肤硬化都从手开始,手指、手背发亮、紧绷,手指褶皱消失,汗毛稀疏,继而面部、颈部受累。
患者胸上部和肩部有紧绷的感觉,颈前可出现横向厚条纹,仰头时,患者会感到颈部皮肤紧绷,其他疾病很少有这种现象。
面部皮肤受累时可表现为面具样面容。口周出现放射性沟纹,口唇变薄,鼻端变尖。
本病肺部受累普遍存在。病初最常见的症状为运动时气短,活动耐受量减低,后期出现干咳。
随着病程延长,肺部受累机会增多,且一旦累及,呈进行性发展,对治疗反应不佳。肺间质纤维化和肺动脉血管病变常同时存在。
如《诸病源侯论》 记载:“痹者,风寒湿三气杂至,合而为痹,其状肌肉顽厚,或疼痛。”
而宋人吴彦夔在其《传信适用方》中描述了接近本病晚期的表现:“人发寒热不止,经数日后四肢坚如石,以物击之似钟罄,日渐瘦恶。”
目前常将本病归为“痹证”、“皮痹”的范畴,多数医家认为本病属于正虚邪实的疾病,正虚以肺、脾、肾亏虚为主,邪实以痰、瘀为主。
本病亦属本虚标实之证,以肾虚为本,痰、热、瘀为标.
治疗以清热解毒,豁痰散结,活血化瘀为主。
《临床验案》
2021年9月29日初诊。
患者2019年起无明显诱因下出现双手手指皮肤变硬变厚,手指肿胀,遇冷水手指发白,疼痛。逐渐出现上臂皮肤变紧。口干,便秘。未经诊治。查体口周见放射性沟纹,手指肿胀,皮肤增厚,紧绷,褶皱消失,上臂皮肤紧绷。
舌暗红,苔黄腻,脉弦。
中医诊断:皮痹
证候诊断:痰瘀热互结
西医诊断:系统性硬化?
治则:清热化痰散瘀
生地黄 | 30克 | 忍冬藤 | 30克 |
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白附子 | 18克 | 白芥子 | 9克 |
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鬼箭羽 | 27克 | 赤芍 | 27克 |
牡丹皮 | 12克 | 香橼 | 9克 |
香附 | 9克 | 陈皮 | 6克 |
甘草 | 3克 |
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14帖 |
舌暗红,苔黄腻,脉弦。
查2021年9月29日血沉44.4mm/h,ANA1:320颗粒型+,抗SSA+,抗Scl-70+,抗ds-DNA(-),抗心磷脂抗体(-),ANCA(-),免疫球蛋白IgG18.6g/L,补体正常,RF29.1IU/ml。
继予原方14剂。
沈师认为本病属于肾虚,痰瘀互结,日久郁热,先凝结于肌表,痹阻于经络,后期累及内脏。
故处方以生地滋阴补肾;忍冬藤、黄芩、羊蹄根清热解毒;白附子、白芥子化痰;金雀根、牡丹皮、川芎、鬼箭羽、赤芍活血化瘀。
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