天津市武清区中医医院：大咯血的正确急救方法

近期，一位连续工作36小时的IT工作者突发大量呕血的新闻颇受社会关注。据相关报道称，该名患者10分钟内先后吐了4、5次血，失血量将近2000毫升。
在胸外科，由支扩、肺栓塞等疾病引起的肺部大咯血同样危及生命。因此，医务工作者当机立断的正确急救措施显得尤为关键。

面对患者突发大咯血需要怎么处理？
 咯血是指喉及喉以下的呼吸道（喉腔、气管、支气管和肺组织）出血且经咳嗽动作由口腔咯出。咯血不是具体的疾病，而是一组临床综合征，多种疾病都可以表现为咯血。 咯血为一种很直观的症状，医师根据患者的症状、体征，结合相关病史基本可以做出咯血的诊断，但须与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血相鉴别。咯血的病因诊断极为重要，查明病因能够更加合理和有效地治疗咯血。

“咯血的临床表现咯血的症状轻重，除原发疾病的性质外，主要决定于咯血的程度及其发生的速度，同时也与病人年龄、基础心肺疾病以及心血管系统的代偿能力有关。 咯血情况包括痰中带血、整口血痰或咯出鲜血。患者在咯血前常有咽喉部痒感、胸闷、咳嗽等症状；大咯血时，可有血压下降、出冷汗、脉搏细速、呼吸急促浅表、颜面苍白、恐惧感等。为了明确咯血的病因，应当了解伴随症状和体征，做出初步判断找到病因是诊断咯血时的重要目标。在掌握了症状及体征的基础上，详细询问病史和细致的全身体格检查非常重要。
“常见咯血的可能原因包括：

1、伴有反复咳嗽、咳痰，黄脓痰或脓臭痰等咯血患者，应考虑支气管扩张、肺脓肿。 

2、伴有急性发热、咳嗽、咳痰、胸痛等咯血患者，要考虑肺炎。

 3、伴有低热、盗汗、体重下降等咯血患者，要考虑肺结核。 

4、伴有近期体重明显下降的咯血患者，尤其是40岁以上的患者，要首先考虑支气管肺癌或恶性肿瘤肺转移的可能。

 5、伴突发呼吸困难、胸痛或休克者应考虑肺栓塞/肺梗死。 

6、伴有基础心脏疾病（冠心病、二尖瓣狭窄、先天性心脏病等），并突发胸闷、气短的咯血患者，要考虑肺水肿、肺淤血。

 7、伴有发热及全身出血倾向者须考虑血液病或钩虫病、流行性出血热等传染病。

 8、伴有皮疹、关节病变、多系统受累的咯血患者，要考虑自身免疫性疾病的可能。 

9、长期服用抗血小板或抗凝药物等，要考虑药物相关性咯血。

 10、没有基础疾病，且查体未见明显异常者

咯血的确诊 根据每日咯血量可将咯血分为小量（<100 ml），中等量（100～500 ml）和大量（>500 ml）；根据每次咯血量可将咯血分为为小量（<50 ml），中等量（50～100 ml）及大量（>100 ml）。通过简单的血常规、胸片检查可初步确定咯血程度及咯血原因。如果需要明确病因，常常需要进行肺CT、肺CTPA、支气管动脉及肺动脉造影等其它检查，此时最好将病人转往有呼吸专科的医院进一步诊治。 咯血需要和呕血进行鉴别，一般通过临床观察即能够鉴别咯血和呕血。咯血时，出血前症状常有喉部痒感、胸闷、咳嗽等症状；咯出的血一般为鲜红色，多混有痰液。呕血时，则常有上腹部不适、恶心、呕吐等症状；呕出的血一般为咖啡色或暗红色，但有时为鲜红色；呕出的血多混有食物残渣及胃液，常伴有黑便。

“突发大咯血的紧急处理

1、咯血时先喉头发痒，自觉有腥味，之后血随咳嗽而出，常与痰液混合，颜色是粉红色或鲜红色，有时带泡沫。小量出血与咳嗽咳痰同时出现，即痰中带血。应安静休息，不要恐慌，头偏向一侧或取半卧位，及时清理病人口鼻腔的血块，保持呼吸道通畅。而大咯血多发生在支气管壁血管破裂时有大量鲜红色血突然咯出，最多可达200～300毫升，病人胸部可放置冷水袋临时压迫止血。立即拨打120急救送院救治。

 2、当病人突发大咯血时，立即去枕平卧头偏向一侧，不要搬动病人，应鼓励其轻咳尽量将喉头的血块咳出，以免凝结成血块后堵塞气道造成窒息，切不可用力咳嗽，会加重咯血。 

3、患者突然咯血停止，面色苍白，烦躁，随即神智不清表明发生窒息，多由于血块阻塞主气道所致或血液广泛淹溺双肺。 

4、窒息抢救措施应立即取头低脚高体位，轻拍背部，以便血块排出，并尽快挖出口、咽、喉、鼻部血块咯血是指喉头以下的呼吸道出血，经口腔咯出。

咯血一般伴有咳嗽动作。

 紧急情况下最简单，最有效的方法之一是倒立病人，清除口咽部的积血，拍击背部，尽可能使气道内血液“倒出来”，达到恢复气道通畅的目的，如患者呼吸恢复，放平患者后清水漱口防止恶心。家里有氧气可给予高流量给氧，等待送医救治。
总之，窒息是大咯血病人最主要、最常见的死亡原因，与咯血时的体位有一定的关系，体健者大咯血窒息死亡率在30～50％，体弱者、老年、原有基础性疾病，窒息死亡率达70％，特别是肺功能差，死亡率达80％以上。健侧卧位、坐位发生大咯血时死亡率明显高于患侧卧位、平卧位。