大连启玄堂：类风湿性关节炎病因病机及治法研究

类风湿性关节炎命名

中医对于类风湿性关节炎有着丰富的相关记载和临床治疗经验，类风关在中医学统属于“痹证”范畴,根据其临床表现,与中医古籍所记载的“历节病”、“白虎历节”、“骨痹”、“顽痹”、“鹤膝风”等相似。其命名一直没有统一，近代老中医焦树德教授首先提出“尪痹”之诊断，已纳入了《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》中。“尪”者意指足跛不能行，胫曲不能伸、身体羸弱的废疾；“痹”者闭也，乃闭塞不通之意。《金匮要略·中风历节病脉证并治》篇云：“诸肢节疼痛，肢体尪羸……”其中的尪羸就是指关节、肢体变形，关节不能活动而渐成废人而言。《素问·痹论》篇云:“痹在于骨则重,在于脉则血凝不流,在于筋则屈伸不利,在于肉则不仁,在于皮则寒……凡痹之类,逢寒则急，逢热则纵。”所谓名正则言顺，类风关中医诊断为“尪痹”更能够形象地反映出其病征特点。

病因病机

类风湿性关节炎是一个临床痼疾，一般多根据《素问·痹论篇》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”认为风寒湿邪侵袭为本病的病因，而我认为一般风寒湿之邪是不会形成尪痹的，只有正气亏虚，风寒湿三邪久滞，深入筋隧、骨骱而成毒，缠绵难愈才会形成本病。而久病又耗损正气而致虚。因为中医理论认为：脾藏营而主肉，脾气虚馁，无能生肌长肉，肉失所养而致肌萎无力；肝藏血而主筋，肝血不足，不能濡润滋养宗筋，筋脉失养而致拘挛；肾藏精而主骨，肾精亏损，无以充髓养骨，骨失所养而致疏松变形。所以邪气外侵只是发病的诱因，而肝肾精血不足，气血阴阳交损当为类风湿性关节炎发病之本。所谓：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”

治法研究

尪痹的正治之法当以补气血、养肝肾，强养筋骨肌肉为主。正如《景岳全书·历节风痛》所云：“若筋脉拘挛，伸缩不利者，此血虚、血燥证也，非养血养气不可。”所以我临证强调养气即是养脾，养脾即是养肌肉；养血即是养肝，养肝即是养筋络；养精即是养肾，养肾即是养骨骼。筋强、骨壮、肉丰则顽疾自愈。

我最反对单纯蛮用驱风、散寒、除湿之类药品治疗本病，这类药物每有耗气、伤血、损精之弊。因为此类药必具辛燥之性，不辛不足以散风寒，不燥不足以除湿浊，而辛散又能耗气，辛燥又必损精伤血，久用必致气血精津亏虚，筋骨肌肉失养而致顽疾恶化。如《景岳全书·风痹》所述：“是以治痹之法，最宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去。若过用风湿痰滞等药，而再伤阴气，必反增其病矣。”

恰当运用虫类药

我认为虽然尪痹治疗当以养正为主，但驱邪之法亦是治疗本病的重要环节。只是本病病邪深在，需入络剔毒，非寻常草本之品所能奏效，惟虫类之大力者始能建功。一者，自古便有虫类搜风之说，虫类药善于入络搜风剔毒，逐邪外出；二者，中医学认为虫类药多有小毒，而又专善以毒功毒：三者虫类药乃属血肉有情之品 (含有大量蛋白质等营养物质)，有一定补益之性；四者大多搜风剔络之虫类药皆有免疫调节作用，用中西两法诠释皆有满意疗效及科学解释。然而应用本类通络化瘀，搜风剔毒药物终属消法的范畴，临证只能作为必不可少的治标攻邪之品，在不同的病程阶段适当选用，还需时刻以顾护正气为念。临床我常在整体辨证基础上选用乌蛇、蜂房、蜈蚣、僵蚕、甲珠、土虫等虫类药以求搜剔骨骱，通络追拔之厥功。

妙用独活寄生汤

“独活寄生汤”来源于唐代《备急千金要方》，是治疗风湿性关节炎的千古名方，其功效为:①祛风湿，通经络，止痹痛；②益肝肾，补气血，强筋骨。主治痹症日久，肝肾两亏，气血不足。症见腰膝冷痛，肢节屈伸不利，酸软气弱，或麻木不仁，畏寒喜温，舌淡苔白，脉象细弱诸症。许多医生临证喜以独活寄生汤化裁治疗风湿类疾病，被认为是治疗风湿类疾病比较具有代表性的一首方剂。但是，因为对风湿类疾病中病因病机的理解有误或不全面，过多的夸大“风寒湿三气杂至，合而为痹”的重要性，甚至将其看成辨治风湿类疾病的唯一病因病机，临床往往因为长期过度使用祛风除湿，通经活络等等攻散类药物，戕伤正气，耗竭精血，败伤胃气。每使顽疾难愈而反生它疾。所以，更应强调中医辨证论治的重要性，强调绝对不能墨守成规、对号入座，什么病就用什么方，方剂只是给我们提供一个选方用药的思路，必须在精究方义的基础上，根据病情的表里寒热虚实灵活化裁，以使方药与病证相符，才能取得预期的疗效。

以独活寄生汤为例，顾名思义，这首方名本身就蕴含着方剂本身的精义所在。方中君药为独活与寄生，其中独活代表着具有祛风湿、通经络、止痹痛功效的一组药物，以攻散为主；寄生代表着具有补肝肾、养气血、强筋骨功效的一组药物，以扶正为主。在临床上我治疗风湿类疾病常根据邪正虚实不同，活用独活寄生汤，攻补之间或三七开或二八开或五五开，运用之妙存乎一心，屡建奇功。