大连启玄堂：（医案）中医治疗肺癌顽固性高热案

张某，男，69岁，于2004年4月因为呼吸困难、干咳、口渴，于我院诊断为肺癌、肺不张、纵隔淋巴结转移、阻塞性肺炎、2型糖尿病。经过西药降糖、抗炎等对症治疗，症状缓解后出院。出院后服用了大量白花蛇舌草、半枝莲、西黄丸等抗癌中药。身体状态每况愈下。

    12月28日患者出现发热，经过大剂量抗生素以及退热药治疗后热退。1个月后患者再次出现发热，入院后仍然考虑为阻塞性肺炎引起的发热，而给予强力的抗菌素联合用药，间断应用西药的解热药，中药先后应用了银翘散、白虎加人参汤、小柴胡汤、达原饮、青蒿鳖甲汤、补中益气汤等加减，病情毫无起色，只是在用了解热药后患者一身大汗，热势暂退。并出现了严重的霉菌感染。

    2月7日上午请全院会诊，详细询问病史，得知患者发热多从中午开始，体温最高达39.9℃，发热时虽裹数重棉被亦不觉暖，至午夜前能自行缓解。极度消瘦，精神萎靡不振，困倦嗜卧，面色泛红如妆，四肢厥冷，汗出如洗，干咳，心悸，口干渴不欲饮，纳呆，便溏，舌质青紫，舌苔黄腻而干燥，脉沉细无力。

讨论结果众说纷纭，有认为是湿温发热，有认为是气虚发热，有认为是阴虚发热。石老师力排众议，断为阳虚发热，当大剂回阳，处方如下：黑附子15克(先煎)，干姜10克，炙甘草30克，肉桂3克(后下)，葱白3根，党参30克。急煎，昼夜连续服用，不必计较药量，以身温热退为度。

    2月8日二诊，病人昨天一昼夜服药两剂有余，热势减轻，最高体温38℃，面色潮红，汗出减少，腹泻减缓，身冷也比昨日减轻，前方加磁石20克，山萸肉20克，3剂。

    2月11日3诊，病人精神好转，昨日1天未发热，最高体温37.2℃，大便虽溏而不泄，面白，困倦，喜温恶寒，知饥饿而思饮食，处方如下：黑附子15克(先煎)，干姜10克，炙甘草15克，肉桂1克(后下)，白术20克，党参30克，熟地15克，砂仁3克。每日1剂水煎温服。调理1周，发热痊愈而带药出院。

按语;这个患者病情复杂而危重，中西药叠进而无少效，而治疗此病的过程表面上看似风平浪静、轻描淡写，其实中间也是险象环生，这是1例典型的阴寒内盛、格阳于外的患者。阴散阳回则人生；阴盛阳脱则人去。为什么这么说呢，这例患者虽然外表发热，但是进一步诊察，不难看出还有逆冷、倦卧、下利、恶寒、脉微细、舌青紫等一派阴寒之征象。

中医讲究的是透过表象而看其本质，最反对头痛医头、脚痛医脚、见热退热的治疗方式。所谓治病必求于本，本者本于阴阳而已。阳虚之人，阴邪必盛，病人一定表现出双目无神，口唇颜面之色或青或白，身重倦怠嗜卧，声低息短，少气懒言，恶寒喜暖，口淡不渴，即使渴也喜欢热饮，大便溏，小便清长，舌青滑，脉微无力或浮大无根等等病形，即使外见发热、颧红等一切火热之象，亦断然不可误认为实火。所谓：阴证似阳，清之必败。阴虚之人，阳气必盛，病人一定表现出神气有余，口唇颜面之色红，身轻不眠，声音响亮，口臭气粗，大渴饮冷，舌上全无津液，脉大有力等等病形。临证务须体察入微，细心辨认，人命关天，不容丝毫有误。按照这样的思路，这例患者虽然外现高热，也应当确属阳虚阴盛无疑。郑钦安之《医法圆通》明确记载：“久病之人，忽见身大热而内冷亦甚，叠褥数重。此是阳越于外，寒隔于内，急宜回阳，阳气复藏，外自不热，内自不冷。切不可认作表邪，若与之解表，则元气立亡。此等证多无外感表征，即或有太阳表证，仍宜大剂回阳药中加桂、麻几分，即可无虞。”当为此病案的最好说明。

那么阳虚为什么会发热？与阳盛的发热有何区别？阳虚则寒，此其常也，也就是说一般的阳虚患者是不会发热的，而应当是畏寒肢冷才对。只有阳气虚损到一定的程度才会出现发热的征象。其机理是阳气不足，不能震慑群阴，阴寒内盛，又进一步剥损残阳，形成恶性循环，最终导致正不胜邪，阴寒格阳即所谓下元真水寒极，逼肾中龙火浮越于上而成外脱之势。阳脱于外则外热，阴盛于内则内寒。但是这种热象其实是一种假象，是一种真阳逼越于外而成阴极似阳之症，外虽现一派热象，是为假热，而内则寒冷已极，是为真寒。进一步诊察必然可以发现神气不足，倦怠嗜卧，口淡不渴，二便自利，舌青脉微等阳虚阴盛之真象。如《伤寒论》太阳病篇所论：“病人身太热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”便是真寒假热和真热假寒证的真实写照。临证当仔细体会，不能单为表象所惑。

本例患者之所以会出现阳虚发热的局面，原因很明确，是由误用中医加西医之苦寒药伤阳之过。首先，患者确诊为肺癌、2型糖尿病后，一开始就用了很多抗生素。身体状态已经每况愈下。两次发热又不分青红皂白联合应用了大量的抗生素，最后出现严重的霉菌感染，又联合用抗霉菌的药物。其次，患病期间自行服用了大量白花蛇舌草、半枝莲、西黄丸等抗癌中药，发烧入院后又服用了很多清热解毒类退热剂。使本已经不足的正气层层盘剥，直至患者出现下利、戴阳、身冷如冰，脉微欲绝之境还茫然不知所措。却不知病情至此命垂一线之地，误药之过可居强半。

这例患者既然为阳虚发热，为什么会在下午至上半夜发作呢？“午后属阴，午后发热当属阴虚”，不少人都是这么认为，岂不知“上午属阳”是指人身之阳气处于释放的状态，阳气由衰而盛；“午后属阴”是指人身之阳气处于收藏的状态，阳气由盛而衰。阳气衰于午末，不能震慑阴邪，阴盛格阳而病作。阳气盛于子时(夜半)，半夜以后病情减轻，却不过是暂时宁静。有关午后身热，郑钦安的《医法圆通》中论到：“《经》云：阴虚生内热。是指邪气旺而血衰，并非专指午后、夜间发热为阴虚也。今人全不在阴阳至理处探取盈缩消息，一见午后、夜间发热，便云阴虚，便云滋水。推其意，以为午后属阴，即为阴虚，就不知午后、夜间正阴盛之时，并非阴虚之候。即有发热，多属阴盛隔阳于外，阳气不得潜藏、阳浮于外，故见身热。何也？人身真气从子时一阳发动，历丑寅卯辰已，阳气旺极，至午未申酉戌亥，阳衰而下潜藏。今为阴隔拒，不得下降，故多发热。此乃阴阳盛衰，元气出入消息，不可不知也。”并且在谈到治疗时说：“予于此证，无论夜间、午后发烧热，或面赤，或唇赤，脉空，饮滚，无神，即以白通汤治之，屡治屡效。”可知从时间医学上讲，午后发热正是阳虚的明证。

《中医内科学》教材“阳虚发热”用的是金匮肾气丸温补阳气，引火归元，我用的却是四逆汤加味温里散寒、引火归元，二者有什么区别？引火归元一词或最早用于解释肉桂的功效，王好古说：“补命门不足，益火消阴。”《本草求真》谓“肉桂，气味甘辛，其色紫赤，有鼓舞气血之能，性体纯阳，有招导引诱之力。”火不归元是指肾中之元阳离宅，不得回归之证。此证一方面可以由于阴血不足，不能制阳，虚阳浮越引起。治法当“壮水之主，以制阳光”。另一方面可因阴邪内盛，肾中阳气不能震慑群阴，被迫浮游于外所致，简单地讲就是阴盛格阳。其临床所现种种火象，均系假热而真寒，治法当“益火之源，以消阴翳”。阴盛格阳之发生有轻重之分，重证表现为阴盛格阳，元阳已呈脱失之象，病情危急，治疗上应当温阳、散寒、回阳为主，宜服四逆辈以抢救病人的生命。然而轻者诸如口舌生疮、牙痛齿浮、喉痹喉痛等症，只是阳气上浮，没有发生外越之象，宜用金匮肾气丸微微助火以生阳气，阴中求阳，而引火归元。轻重有别，不可不知。本病之阳虚发热乃阴盛格阳、元阳欲脱之少阴证,此际当突出重点，以姜桂附之猛将散寒回阳、戢乱破贼而重整山河。

我治疗此病的处方用药思路是根据本病下利，里寒外热，困倦嗜卧，脉微欲绝之临床主症，当属《伤寒论》少阴病篇白通汤证、通脉四逆汤证无疑，证属寒邪内盛，阳气之降路受阻，火不归元，格阳于外之阴盛格阳证，根据“少阴病，下利，白通汤主之”，“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”。所以我采用四逆汤、白通汤温里散寒，导龙入海，引火归元，回阳救逆，加党参一味顾护气阴。恐病重药轻，昼夜连续服用以使药力递增，而且小量频服还可以防止服药发生格拒之弊。二诊患者热势稍退，汗出减少，腹泻减缓，身冷也比昨日减轻，但是面赤戴阳之症未缓解，乃于前方加磁石20g，山萸肉20g以潜阳固脱。三诊热退身凉汗止，大便微溏，处以附子理中汤加砂仁，补后天而壮先天，补土以伏火，化气以生精。辨证无误，方虽简而效自捷。从本病的诊疗过程看，正邪斗争的关键点就在于阳气的盛衰，阳虚则病，阳衰则危，阳复则生，阳去则亡是也。