广州十三行国医馆：陈炎珍医生｜疏达肝脏治疗不寐的体会

一、病机治法理解

不寐，即一般所谓“失眠”，是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证。

不寐的症情不一，轻者入眠困难或眠而不酣，时眠时醒，醒后不能再眠。重者可整夜不能入眠。在古代文献中亦有称为“不能卧”或“不得眠”者。

不寐常见头目眩晕、头痛、心悸、健忘，以及心神不安等证。现代医学称之谓神经衰弱、更年期综合症等，为临床常见病之一。

不寐的原因很多，如思虑劳倦，内伤心脾，心肾不交，阴虚火旺，肝阳上扰，心胆气虚，以及胃中不和，均可影响心神而导致不眠。

早在《素问•逆调论篇》中就有“胃不和则卧不安”的记载。以及《金匮要略•血痹虚劳病》“虚劳虚烦不得眠”的论述。而张仲景则将其概括为“有邪”和“无邪”两类。他说：“寐本于阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足。有邪者为实，无邪者皆虚。”所谓有邪、无邪，主要是指由于在机体气血、精神、脏腑功能的失调，或痰热的影响而言。

由此可见，不寐的病因，应以七情劳倦为主，与机体大病、久病后有一定的关系。在脏腑经络方面，多为肝、心、肾和脾胃的病变，其中肝的病变又占着重要位置。

所以不寐的治疗原则，应着重在内脏的调治，尤其是注重疏达肝脏。

一般用于治疗不寐的方剂很多。如归脾汤、天王补心丹、人参养营汤、安神丸、六味地黄汤、柴胡疏肝汤、逍遥散等等。那么多的方剂，在临床应用时，如何具体掌握呢？本人认为首先从内脏病变入手，确定基本治法，再依具体病情适当地将这些基本治法变化运用。

我反对一般医者每见此证，马上投入归脾汤或补心丹、安神丸等养心安神重镇之法治之，甚或使用朱砂冲服。朱砂属于汞制剂，对人体有害，不可多服久服。本人很少使用朱砂这类药物。

导致不寐的病因虽有忧思伤及心脾，久病房劳，阴虚火旺，或心胆虚怯，神惶不安，以及胃中不和、痰浊上扰等。但临床上最常见则为肝郁气滞而致。肝性刚强，性喜条达。肝郁气滞，郁而化火，火性上炎，扰动心神，于是神不守舍。实者选用“柴胡疏肝汤”，内热盛可加黄芩、栀子、牡丹皮。肝气疏达，郁火一清，则神魂自安，便可安然入睡。虚者选用“逍遥散”以疏肝、益脾、养血。对血虚气滞，尤以好女月经前、心悸不寐、烦躁、胸肋胀闷、忧心忡忡者尤佳。胸闷肋痛者加丹参、郁金、香附；腹胀加槟榔、枳壳。兼痰多气逆，口粘生胶，舌白苔腻为胆虚，痰扰，应用“温胆汤”舒肝利胆、和胃化痰。治疗总的原则离不开疏达肝脏。

二、典型医案

（一）一妇人，由于一年内痛失三位亲人，终日思念，久久不能释怀，悲伤过度，终致不眠。大多医者认为由于思念过度，不思饮食，思伤心脾，投以归脾汤，重用党参、黄芪、白术补脾益气，五味子、酸枣仁宁心安神，其病不解，反而病情日重，刻诊时，其人憔悴、精神恍惚，容易激动，说到亲人去世，便暗自流泪，兼有头眩、心悸、健忘，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。

此为肝郁气滞，血虚而致不寐。遂投以逍遥散，重用柴胡、白芍，加郁金、佛手、丹参、石菖蒲、远志，疏肝理气，当归养血，连服一周，病情好转，情绪稳定，即使再有思念之情，也能入眠（药煎两次，分午后和晚上睡前1小时服药）。

（二）一男性患者，因家庭不和，酒后常与妻子吵闹，故日夜不得安眠，四肢困倦、心烦、目眩、口苦、耳鸣。医者不详辨证，投以六味地黄丸加党参、黄芪，过用滋补之品，其病更甚，痛苦不堪。

刻诊见患者，虽四肢无力，但头晕头痛，面目红赤，口苦，咽干，急躁善怒，大便结，尿黄，舌苔黄厚，脉弦略有力。此肝胆火盛而致不寐，遂改用“龙胆泻肝汤”三剂（复煎，早晚服），一周后即能安然入睡。

以上两例说明，治疗任何疾病，均应详细辨证。就不寐而言，虚证虽多，但以肝气郁结者更为多见，所以治疗不眠，重在疏达肝脏。