深圳殷晓明中医馆：经前乳胀案一则分析

先前治一腹痛兼乳胀患者，一诊而愈，于是她便介绍朋友过来看诊，也是乳房胀痛，问其病史，已有10年之久，尤以月经来潮前一周明显，具体病历信息见下图：

从这个患者情况看，大家可以思考两个问题：

1、女性乳房与哪些脏腑、经络相关？

2、为何月经来潮前乳房胀痛更明显？要回答以上问题，需弄清几个关键概念：足阳明胃经、气街、冲脉、足厥阴肝经、手厥阴心包经，其中足阳明胃经、足厥阴肝经、手厥阴心包经都属于中医十二经脉，冲脉属于奇经八脉，气街为气冲穴。十二经脉与奇经八脉的关系，就像河流与湖泊的关系，河流水满的时候就会溢到湖泊储存，河流水少的时候，湖泊里的水则会释放出来补充，因此，十二经脉是气血运行的主干系统，奇经八脉则是气血储放的调节系统。下面我细为疏理，读者朋友耐心看完，定有收获！一、足阳明胃经“主干”直接经过乳房

《《内经》》里面直接提到乳房的地方有几处，其中对于研究乳房病理、生理比较有帮助的是《灵枢·经脉第十》里面的这一句：“胃足阳明之脉，……其直者，从缺盆下乳内廉，下侠齐（脐），入气街中。”这一句明确指出乳房与胃经存在直接关系。“其直者”是相对前文的“其支者”而言，“支”是指分支，“直”则为主干。因此，足阳明胃经这条经脉“主干”的循行路线是：从缺盆穴下行，到乳房内侧，然后往下旁开2寸，夹肚脐中线，一直下行到气街。也就是说，它是直接经过乳房的。其中，缺盆、气街皆为足阳明胃经的穴位，缺盆穴在锁骨上窝处。气街（又名气冲穴）在肚脐直下5寸，中线旁开2寸，具体位置可参考下图：

二、足阳明胃经的“分支”

那么足阳明胃经的主干走到气街之后，又往哪里走呢？《灵枢》这一篇里面没有直接给出答案，而是话锋一转，去描述足阳明胃经其中一条分支的走向：“其支者，起于胃口，下循腹里，下至气街中而合，以下髀关，抵伏兔，下膝膑中，下循胫外廉，下足跗，入中指内间。”这条“分支”就是图片中气冲穴以下的循行路线：它是从胃中发出的，然后经过腹中，再到气冲穴（并在气冲穴处与前面提到的“主干”汇合），然后往下到髀关，再到伏兔，然后经过膝关节、小腿前面、足背，一直走到第二个脚趾末处的厉兑穴。三、足阳明胃经与冲脉“会于气街”

由此可见，足阳明胃经的“主干”走到气街（即气冲穴）之后，就没有再继续往前，只派经脉分支往下肢走，这说明足阳明胃经气血最终在气冲穴附近汇聚。《素问·痿论》曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳揔（总）宗筋之会，会于气街。”这一句明确指出足阳明胃经与冲脉在气街（气冲穴）附近汇合，而阳明与冲脉皆为气血丰厚的经脉。《素问·灵兰秘典论》言：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”阳明胃是饮食水谷进入人体重要的中转仓库，可谓气血化生之源，为后天之本，所以称之为“五脏六腑之海”。冲脉属于奇经八脉之一，也是气血汇合之地，为“经脉之海”。足阳明胃经气血在气冲穴附近与冲脉汇合，将多余的气血输注到冲脉之中，冲脉的功能就像一个湖海一样，下雨洪涝的时候它可以储水，干旱时又能放水去渗灌溪谷。此处的“宗筋”，或可以简单理解为人体的“核心肌群”，它位于人体的中央，控制着全身筋骨、肌肉的活动。四、乳房属胃，乳头属肝

行文至此，第1个问题：女性乳房主要与哪些脏腑、经络相关？答案已初见端倪，首先乳房与足阳明胃经、冲脉关系密切。但除此之外，乳房与厥阴经也关系密切，厥阴经包括足厥阴肝经和手厥阴心包经。金元四大家之一的朱丹溪就第一次提出乳房不仅与阳明相关，还与厥阴经相关，认为治疗乳房疾病应该清阳明的热邪和疏畅厥阴的壅滞。并提出乳房病“深者为岩”，病位很深就像岩石一样牢固坚硬，即是“乳岩”，相当于现代的乳腺癌。他在《丹溪手镜·卷下·肺痿肺痈肠痈》提到：“盖乳房为阳明所属，乳头为厥阴所经。凡病皆阳明经也，深者为岩，治宜疏厥阴之滞，清阳明之热，行汗血，散肿结。”这也是后世医家经常说的“乳房属胃，乳头属肝”观点的起源。《内经》中对于足厥阴肝经和手厥阴心包经的走行描述，并没有提到乳房，朱丹溪提出“乳头为厥阴所经”，其依据应该是手厥阴心包经的走行。手厥阴心包经从胸中发出，其第一个穴天池穴就在乳头旁开一寸，是除乳中穴外，离乳头最近的穴位，所以提出“乳头属肝”。请看下图：

这种把乳房与乳头分开论述，除了理论依据不够有说服力之外，其临床指导意义也有限，毕竟不仅乳头，乳房也一样与厥阴经关系密切，何必强调乳头属肝呢？足厥阴肝经主疏泄，调节全身气机，且与阳明胃为木与土的关系，因此足厥阴肝经可以影响到乳房的气血运行状态。五、乳房与肝胃心脾、冲脉

因此，与乳房关系比较密切的脏腑经络有足阳明胃、厥阴经和冲脉。清代医家林佩琴在肝胃的基础之上，又补充强调心脾两脏对乳房的影响，认为女子心脾郁结，容易生乳核（乳腺增生）、乳岩（乳腺癌），并强调冲脉与阳明胃的密切关系，两者气血共通，足阳明胃经气血下注到冲脉，冲脉汇集后可以上输乳房为乳汁，下行排出则为月经。他在《类证治裁·卷八·乳症论治》言：“乳症多主肝胃心脾，以乳头属肝经，乳房属胃经，而心脾郁结，多见乳核、乳岩诸症。……乳汁为气血所化，而源出于胃，实水谷精华也。惟冲脉隶于胃，故升而为乳，降而为经。”阳明胃为气血生化之源，乳房的气血供应主要依赖于此；而气血供应之后，其能否流行顺畅不瘀滞，却与气机有关，气机又与情绪相关，肝主怒、心主喜、脾主思，人的情绪多与这三脏相关，女子属阴，易郁易多虑，久之则会影响乳房气血的运行。六、乳房与胞宫，气血同源，经脉相通

月经为每月冲脉血海充盈后定期溢出的血液，可以说乳汁与月经皆为气血所化，来源于阳明与冲脉。乳房与胞宫月经本为气血同源，经脉相通，一荣俱荣，一损俱损，一有壅滞，可以互为影响。为什么月经来潮前乳房胀痛会更明显？来潮之后反而好转？这是因为气血壅滞的人，其经脉本已不畅，月经来潮前，冲脉血海更加充溢，就像节假日交通堵塞更严重一样，这时候经脉气血就会更加壅滞，壅滞在上面乳房就会乳房胀痛，壅滞在下面胞宫即是痛经。待到月经来潮之后，气血下行，壅滞得以疏通，所以症状反而减轻。七、体质辩证搞清楚乳房的生理、病理之后，我们再回头看这个病人情况。除了乳房胀痛外，患者症状并不多。饮食睡眠二便都正常，那怎么寻找信息进行辨证呢？我的习惯是，先辨体质大势，再论具体病机。体质辨证要求医生对患者的体型、性格、舌脉等信息有非常全面的了解，才能准确判断，而对于初诊病人，短时间内很难一下子全面了解，但可以大体判断。我们要从各种综合信息中去初步判断这个患者在金木水火土五行体质中的哪种元素占比较多。首先看身材体重，患者身高155cm，体重60Kg，偏胖，脸型较宽，再看舌胖大，有齿痕，且润，这提示她体质中阴土的元素较多，容易生太阴湿寒。再看脉弦，左寸滑旺，脾气急躁，40岁女性需要带小孩，工作较忙碌，这些都可以导致她容易脾气急躁，肝气不畅，结合脉象，肝火偏旺，又夹有太阴湿邪。用药即以疏肝解郁，化痰散结为主，以柴胡、香附、郁金、红花、合欢花疏肝解郁，延胡索、白芍行血缓急，半夏、三棱、莪术化痰散结。服药后患者乳胀好转，下图为二诊资料：

二诊时，患者服药后夜尿多，考虑湿气不化所致，遂加白术、茯苓、薏苡仁、泽泻加强健脾利湿。服药后随访，患者已无乳胀，夜尿亦好转。

八、胃与肝，木与土

前文所述，乳房与胃、肝密切相关，阳明胃属土，厥阴肝属木，木虽克土，实亦疏土。清·王泰林的《环溪草堂医案·卷四·乳痈、乳头风、乳痰、乳癖、乳岩》记载一则病案分析：“木喜条达，条达则敷荣，土喜疏通，疏通则润泽，条达之性失，则郁而成火，疏通之性乖，则聚而为湿，乳头湿疡成焉。此无他，乳房属胃土，乳头属肝木，治以泄肝和胃。川楝子（酒炒三钱）、青陈皮（同炒各钱半）、制半夏（钱半）、春砂仁（五分）、云茯苓（三钱）”。土需要木疏，木郁则土壅，郁则化火，壅则聚湿生痰，因此，女性的乳房胀痛、乳腺增生以及乳腺癌都与情绪密切相关，所以治疗中不能仅靠药物调治，也需要患者自己学会情绪疏导，方可真正标本兼治。九、另附晚清·张聿青治乳核一案邵（某）：腹满不舒，中脘痞胀，肝气郁于胃中也。乳尖属肝，乳房属胃，气滞胃络，乳中结核。气郁生火，内热连绵，咽中时痛，膝膑起块，无非气火之有余，或炎于上，或窜于络耳。脉弦而数，亦属木旺之征。病绪繁多，而图治必从要处着手，《内经》谓气有余，便是火，宜从肝胃两和，能使气机宣通，郁热自退三舍也。金铃子、冬桑叶、制香附、粉丹皮、姜汁炒栀子、白蒺藜、砂仁、枳壳、炒白芍、醋炒青皮、逍丸。《张聿青医案·卷十七·乳症》