去病养生大医精诚张养生教授医案选（一）

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病案举隅

01病案1

王女士，65岁。2020年4月16初诊：

主诉：胸闷气短5天。

现病史：口干明显，怕冷，长期且严重失眠，心急易烦乱。特别是晨起后气短明显、身困乏力。先后进行多种理化检查均无异常。

既往史：失眠十余年；膝关节病变。

查体：一般情况可，可闻及呼吸气粗，有焦虑之感，语言多有重复。舌质暗苔薄白，脉沉细缓。

证型：气阴虚弱型喘证；郁证；虚劳

治则：益气养阴，解郁平喘

处方：西洋参９g、沙参９g、五味子１２g、女贞子１５g、竹茹12g、冬花9g、白蒺藜9g、桑白皮12g、玫瑰花30g、柴胡20g、酸枣仁30g、香椽15g、茯神20g、远志12g、炒栀子9g、仙鹤草30g、甘草6g

用法：七剂七天，水煎服，日两次，早晚空腹服。

2020年4月23日复诊：服上药后，睡眠明显改善，胸闷气短有较大减轻。目前整个肩背部怕冷，尚有少许心烦，口干，舌质暗，苔薄白，脉沉细。鉴于怕冷明显，但又口干，故此，考虑心肾失调性机理的存在。上方去桑白皮、桔梗、冬花，加仙灵脾15g、仙茅9g、黄精20g、七剂，服法同前。

2020年4月30日三诊。怕冷感消失，口干和心烦意乱现象进一步减轻，但睡眠仍不稳定，时好时坏。脉舌同前。上方加合欢皮20　百合40　十剂，煎服同前。6月29日随访诸证均明显好转。特点分析：该患者虽以胸闷气短等为主诉的喘证初诊，但实质内在关系是以长期的郁证不解而引发的虚劳型喘证。所以，初诊在辨为喘证的同时，更应该注意患者的其它表现，特别是顽固性失眠及其语言的变化，说明了肝气不畅的长期存在。只有在疏肝解郁，顺畅肝气的基础上，润肺平喘，方能解除喘证。治疗结果亦充分证明之。

病案2

武女士， 37岁。2020年5月27日初诊：

主诉：反复发作性陈发性咳嗽20余年，加重3个月。

现病史：近3个月来，因为咳嗽先后在多家医院住院检查治疗，均以气管炎而进行消炎治疗效果不佳而前来就诊。目前主要为陈发咳嗽，以夜间最为严重，干咳嗽无痰，咽痒难受，每次发作时均为连续性频频咳嗽，直至咳到呕吐后方可渐渐停止。

既往史：气管炎；高血压

查体：一般情况可，可闻及间断性咳嗽，无明显痰液咯出。肺部听诊未见明显干湿鸣。舌质暗苔薄白，脉弦细。血压：130/100mmHg

证型：肝郁肺虚型咳嗽

治则：疏肝平肝　温肺止咳

处方：柴胡12g、前胡12g、地龙9g、桔梗12g、紫菀20g、鱼醒草20g、蝉蜕20g、露蜂房9g、天麻12g、紫石英15g、桑叶9g、百部12g、白芥子9g、干姜5g、炙麻黄6g、麻黄根9g、炙甘草9g、

用法：颗粒剂三剂，分两次日服一剂，早晚空腹服

2020年5月30日复诊：白天咳嗽明显减轻，夜间虽有发作但程度明显减轻，未再引起呕吐。咽痒，舌尖稍红苔薄白，脉弦细。鉴于舌尖稍红，夜间仍有咳嗽，故此减去麻黄，麻黄根，干姜，紫石英，加郁李仁15g、桃仁9g、蜈蚣3条、五味子12g、同时将荆芥改为紫苏子15g、紫菀加至30g、鱼醒草加至30g、桑叶加至12g、

用法：颗粒剂三剂，分两次日服一剂，早晚空腹服。

2020年6月10日三诊：服用上药期间，睡眠较好，夜间咳嗽几乎消失。但停止服药一天后，又有夜间咳嗽现象，特点类似从前。且因为较长时间的咳嗽而伴有右侧肋缘下疼痛拒按，咽弓两侧暗红，舌淡苔薄白，脉沉细稍弦。故此将天麻改为全蝎5g、鱼腥草改为生牡蛎30g、露蜂房加至12g、加葶苈子9g、

用法：颗粒剂七剂，频次同前。

2020年6月17日四诊：服用上药后，咳嗽进一步减轻，偶尔有几声咳嗽，咽部粘痒异物感消失，右侧肋缘下疼痛减轻最为明显，程度由明显拒按减为按压时轻微疼痛。舌尖红，苔薄白，脉沉细。为巩固疗效，上方去牡蛎，加姜黄9g、葶苈子加至12g、

用法：颗粒剂十剂，用法同前。

特点分析：咳嗽一证责之于肺，但经过宣降肺气、敛肺清肺、温补肺气等多种方法治疗无效时，就需辨别其它脏腑及其病因存在与程度。特别是多年久病难治之咳嗽，多考虑肾与脾的影响。然而，本病患者以夜间暴咳、难以入睡为特点，可以考虑肝与心的影响关系。在此思维下，经过疏肝平肝、养心安神　敛肺止咳而取得明显疗效。因此也证明了《内经》中“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的正确性。
郑重提示：中医诊病须辨证论治、四诊合参，切莫自行照方抓药，若需服药请在具有资质的中医执业医师指导下使用。

专家简介
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张养生教授、硕士生导师

曾任西北高等医学教育研究会副秘书长、陕西省老教授协会医疗保健专业委员会秘书长。曾于陕西中医药大学从事临床教学工作30余年，主要致力于消化内科疾病及其医学模式的相关研究，在省内中医行业内享有盛誉。主持或参与厅局级科研课题三项，公开发表学术论文70余篇，主编参编相关学术著作15部。
【擅长治疗】
1、脾胃病：急慢性胃炎、消化道溃疡、反流性食管炎、胆汁反流性胃炎、结肠炎、胆囊炎、肝功能异常等。2、心血管病：冠心病、脑梗、高血压、心律不齐、心动过速、动脉硬化等。3、杂症：痹症、汗证、泌尿系感染、泌尿系结石、前列腺炎、眩晕耳鸣等。4、妇科病：顽固性痛经、崩漏、带下、月经不调等。
【门诊时间】周五上午
初诊时间：2020年7月31日