上海市元朔中医：治疗案例集锦_新雨淘中医-让老百姓都看上好中医

案例一

王某，男 ,36岁

主治医师：吴珏铭

初诊

2018-11-13 周二

主诉及病史

发现双肾小结石1周

诉2018.11.05外院体检发现双肾小结石（3*4mm）。现小便无不适，无尿频、尿急、小便中断等不适，无腰痛，无口干口苦，纳眠可，二便可，舌暗红苔白腻，脉滑。

诊断及处方

中医诊断：石淋（下焦湿浊瘀阻）

西医诊断：肾结石

处方：四妙丸加减7剂

牛膝30苍术10薏苡仁30虎杖20当归10土茯苓50萆薢20滑石15鸡内金15穿破石30

复诊

2018-11-22 周四

服药后无不适，纳眠可，二便可，舌暗红苔薄白，脉滑。湿浊已去，原方加玉米须续服7剂

牛膝30苍术10薏苡仁30虎杖20当归10土茯苓50萆薢20滑石15鸡内金15穿破石30玉米须20

服药后2018.11.30复查双肾未见结石。

案例二

陈某，男 ,55岁

主治医师：吴珏铭

初诊

2018-10-05 周五

主诉及病史

头晕1周

1周前晨起觉头晕，体位改变明显，天旋地转，恶心呕吐，颈椎酸痛不适，走路踩棉花感，行动无受限，双上肢无麻木不适，口干，口苦，饮水多，不解渴，心悸，胃纳差，眠差多梦，小便可，大便不通1周，舌淡红苔黄厚腻，左脉弱，右脉数弦稍无力。

既往脑梗塞病史2年，遗留左侧半身乏力，左侧上肢活动受限。

诊断及处方

中医诊断：眩晕（痰热内阻）

西医诊断：颈椎病：椎动脉型颈椎病？脊髓型颈椎病？

处方：涤痰汤加减7剂

姜半夏30陈皮10茯苓10炙甘草10竹茹10枳实10胆南星10 生姜5片石菖蒲30丹

30葛根60白术20天麻15大黄5

反馈：服药后患者大便通畅，眩晕改善，有坚持治疗1个多月，至今头晕无再发，左侧上肢活动亦得到改善，自治疗以来患者诉现亦敢进行适量运动锻炼身体，锻炼后不似以前周身不适。

案例三

潘先生

主治医师：刘明华

5月4日因腰椎间盘突出症状发作就诊，症状表现右侧腰部即臀侧疼痛牵拉整个右侧背腰腿酸痛，夜间疼痛尤甚难眠，十年前有过腰突手术史。通过半个月中医综合治疗腰突引起的临床症状表现消失，现工作生活已恢复正常！

案例四

王某，女 ,47岁

主治医师：吴珏铭

初诊

2018-10-23 周二

主诉及病史

双足跟伴双膝疼痛半月余

半月前晨起发现双足跟及双膝疼痛，伴有腰痛，逐渐加重，于外院住院诊断为“1腰椎间盘突出症2双膝关节炎”，经1周治疗后症状减轻出院。现双足跟疼痛，晨起明显，双侧膝盖疼痛，久站无力，晨起双手麻木、双脚踝始动疼痛，活动一段时间麻木、疼痛感逐渐缓解，无腰痛，无口苦、口干，局部关节无红肿，纳眠可，二便可。

诊断及处方

中医诊断：痹症（肝肾亏虚，寒湿阻络）

西医诊断：1腰椎间盘突出症2双膝关节炎

四物汤合六味地黄丸加减6剂

熟地30当归9川芎9白芍9桑寄生30仙灵脾10仙鹤草15仙茅15山药15山茱萸15茯苓12泽泻12怀牛膝30生甘草9路路通6桂枝12

服药后晨起手麻不觉，其他症状持续时间明显缩短，继续巩固治疗一个月后所有症状消失。

案例五

谢某，女 ,52岁

主治医师：吴珏铭

初诊

2018-07-24 周二

主诉及病史

口干多饮1周

既往糖尿病病史2年，未服药与监测血糖。1周前出现明显口干、多饮、多食易饥，于外院门诊就诊，确诊为2型糖尿病，予以三种降糖药控制血糖，患者欲尝试中医治疗，前来就诊。现视物模糊，口干，多饮，多食易饥，口苦，右手手指时感麻木，夜寐差，小便多，夜尿1次，大便稀烂，舌红苔薄白有齿印。

2018-7-23外院予以西格列汀、格列齐特、二甲双胍联合运用控制血糖。

辅助检查：2018-7-20外院空腹血糖13.06mmol/L↑，餐后2h血糖20.8mmol/L↑；2018-7-23外院空腹胰岛素11，空腹C-钛1.470；尿蛋白+-，尿糖1+，空腹血糖：14.45mmol/L↑；糖化血红蛋白9.05%↑。

诊断及处方

中医诊断：消渴（燥热内盛，气阴两虚）

西医诊断：1、II型糖尿病2、糖尿病周围神经病变

处方：中药7剂

黄芪30白芍30生甘草10葛根20乌梅10仙灵脾15天花粉30姜黄20炒白术30生地20熟地20肉桂5夜交藤15僵蚕10

复诊

2018-07-31 周二

服用上药后，大便次数增多，日3次，伴有轻微腹痛，现口干、口苦、夜寐明显改善，但仍尿频，多饮，易饥，手麻，乏力，视物较模糊。

监测血糖未见明显变化，仅餐后血糖较前降低。

处方：原方加减7剂

复诊

2018-08-07 周二

服上药后现仅觉轻微口渴，易饥饿，手麻无力仍有，视力模糊同前，现餐前于4.1-6.7mmol/L波动；餐后血糖于4.1-9.4mmol/L波动。

情况稳定，继续原方7剂。

复诊

2018-08-11 周六

患者诉8月7号当天服药后监测血糖发现明显下降，故患者于8月8号自行停用二甲双胍、格列齐特，仅用西格列汀控制血糖，血糖情况并未发生明显反弹。但这几天眼睛模糊更加比较明显，故提前就诊。考虑局部局部津血不足，视力下降明显，故嘱其剩下的3剂方药中每一剂加入谷精草10枸杞子10山茱萸20以存阴固肝血，同时予此方再续7剂。

复诊

2018-08-22 周三

服药后视力恢复正常，诉既往咽喉常常有痰，现口干、多饮、多食、尿频已不觉，偶有手麻，纳眠可，二便可。现空腹及餐后血糖都于6.8mmol/L波动。继续该方案治疗。

于2018-09-10复查尿常规未见异常。

于2018-09-19停用西格列汀，仅服用中药治疗，停用西药后血糖无明显上升波动，空腹血糖未监测，餐后血糖于6.1-7.5波动。

于2018-10-27外院复查糖化血糖蛋白：6.2%↑，此时患者无自觉症状，至此治疗已3个月，血糖已经基本正常，唯因饮食不节出现波动，故转为中药药丸巩固治疗。

后于2019-1-25停用药物，血糖监测空腹餐后血糖皆正常，嘱咐其饮食控制，加强运动则可，继续定期监测血糖，不适随诊。

检查报告