南通良春中医：国医大师朱良春的得意门生朱步先

目下，新型冠状病毒性肺炎肆虐，疫情笼罩湖北大地，不断扩散，令人揪心。此病对中医、西医都是一个全新的、未知的领域。现代医学强调实证，以其与古义相印证，可以拓展我们的视野，或许有新的发现。从这点出发去研究探索此次疫情，不失为提高中医学术水平的契机。

一、疠气与病毒

疫毒来袭卒不及防，古人称为瘟疫。《说文》：“疫，民皆疾也。”道出了疫病的特点。其病因明人吴又可称之为“时行戾气”，“天地之疠气”。疫疠之气乃天地阴阳二气之化之变，呈季节性流行，染病者众。人在气交之中，因风气而生长，寒来暑往，四时更替，天地之气乃生生之气，无一刻可或离。然而有常必有变，太过不及，正变为邪，是为六淫；偏而造乎其极，邪变为疠。近贤冉雪峰指出：“正气养人，邪气害人，疠气杀人”（《冉氏温病鼠疫合篇》）。道出了正、邪、疠之间的关系，简洁明了。疫气乃六淫之邪偏而造极所致，今人对此次疫状，有寒疫、湿毒疫等说法，笔者以为疫毒只是一毒，言其夹风、夹寒、夹湿、夹热则可；言其是风、是寒、是湿、是热则不可。

通过现代微观检测，病因为冠状病毒，与中医笼统称为疠气确实有精粗之分。至于其来源，为蝙蝠或其他动物，尚悬疑未决。细思此种病毒，无非六淫之邪之化之变。虽言其来源于野生动物，若不在特定的环境下传播，恐其毒力不致如此之剧。疠气、戾气、病毒，古今名辞虽异，其义可通。

清人赵学敏云：“天心爱人，生一害必生一物以救之”（《本草纲目拾遗》）。此为自然界万物相生相制的法则，保护自然是生存之道，顺乎自然是治病之策，认识自然、并有新的发现，是学人的探索之路。遗憾的是力克此种病毒的“天敌”尚未发现，然而舍此并非无所作为。病毒是六淫之邪之化之变，其伤人因人之体气之偏而出现不同的病证；病毒变异不可捉摸，但病变之证候是客观存在的，只要认证准确，洞察病机，立法用药，平其亢厉，济其不足，因势利导，激发机体的正气以抗邪，就将疫毒消弭于无形。中医从来注重内因，注意内在的发病因素，与一味抗病毒的思路截然不同。

二、燥湿互化

从目前获得的信息来看，此病以胸闷、干咳、乏力为主症，可伴见发热、泄泻，舌苔无论色白或黄，均厚腻，可致卒死。有潜伏期，状类伏邪。

疫毒从口鼻而入，直犯肺胃，胸闷乃肺气窒塞之征。干咳，似为肺燥， 而尸体解剖肺中充满粘液，表示湿痰壅堵，可谓燥湿互见。病理解剖是实证，仅凭干咳称为肺燥似是而非，可见学理当与时俱进，不能抱残守缺。疫毒侵肺，肺失宣发、肃降的功能，气化不行，于是津液不归正化，酿生痰涎，痰涎积聚，疫毒有所凭依，更张其焰，可知痰因毒生，毒因痰烈，形成恶性循环。有痰而咯吐不出，一因痰涎深伏，肺窍郁闭，肺气宣发无力，不足以引涎外出；一因郁则生热，痰热伤阴，津亏液乏，无以稀释稠粘胶固之痰。燥与湿本是两途，何以互见？清人周学海云：六淫“亢甚皆见火化，郁甚皆见湿化，郁极则因湿而见燥化”（《读医随笔》）。燥能生湿，湿能治燥，其言甚辩。然持此义来分析冠状病毒性肺炎的病理意犹未尽，盖此证的燥与湿同见于肺系，堪称燥湿互化。邪毒致肺郁，郁则气滞，郁极则气塞不通，气不行则津液不至，焉能不燥？因燥而痰无以排泄，又加重了湿象。液不化气，气不化液，因湿而愈燥，因燥而愈湿，症结在此。假使用一派润肺之品则碍湿，用燥湿之品则碍燥，通常的涤痰药、逐饮药恐难以中窽，用药之难点在此。

肺主气，呼吸出入之机系之，机息则人亡，加之心肺相关，气不行则血不利，由肺及心，营卫不通，生机焉存？是以要力开肺闭，解郁利窍，拨动气机，以行气化，气化行则疫毒潜消。鉴于此证燥湿同病，不禁想起“辛润”一法，辛味能燥毋庸置疑；何以能润？盖以其能“开腠理，致津液，通气也”（《素问·藏气法时论》）。辛味药能开窍闭，流通气化，促进津液的分泌与运行，故转而能润。

前人治温热病用“辛润”之处颇多，如饮停胸膈，热郁湿中，胸膈满痛，心烦干呕，口干思饮者，有二陈汤加白芥子、细辛（小量）之法，以“辛能行水，辛润又不烁津”（《重订广温热论》），饮去则郁热自达，化气则津生而渴止。细辛性温，小量与之，量大助热伤阴，气燥不濡，反失“通气”“致津液”之旨。然而此证内伏稠粘之痰，上述辛润之法尚难合辙，不如选用味辛、质润且滑之品为佳。辛能通窍，滑能养窍（《周礼·天官》有以滑养窍之说），且“滑可去着”，正可使留着于肺系的痰涎、瘀滞等有形之物滑而去之。例如葱白即具此种特性，它不仅能通阳行气、宣肺利窍、发表解毒，还能由气入营，由肺及心，有“通脉”之功。观张仲景治“少阴病，下利，脉微者”之白通汤（葱白、干姜、附子），方中即用葱白。肺朝百脉，葱白入肺以利呼吸，气顺则血行，正可引导姜、附回阳生脉。今疫毒闭肺，正宜用其启呼吸之机宣肺通脉。葱白之葱，当选小葱，即葱之柔细者，《本草正义》称为“绵葱”，其粗壮者曰胡葱，“气浊力薄，不如柔细者佳”。辛润仅举葱白一味，略示其例而已。

三、邪正交混

新型冠状病毒性肺炎其发病与转归都与自身免疫力息息相关，扶正药的应用是值得探讨的话题。从西医学获知：“多数细菌具有独立的营养代谢系统，可以独立生存，所以它进入人体后只求‘营养’，它不必侵入细胞内。但病毒不同了，它要的不仅是‘营养’，所有的病毒都没有细胞结构，所以只能侵入其它物种的细胞内，借助其它物种的细胞加工遗传物质，加工蛋白，不停地繁衍出下一代的病毒”（薄世宁：《病毒性肺炎为什么不容易治疗》）。其状已是正邪交混，结为一气了，而“能够干扰病毒复制的药，就难免会引起人的细胞功能异常”。误补则益疾，加速了病毒的复制；攻则伤正，元气难支，是为攻补两难。况且“病毒会快速繁衍，不停地发生突变，你刚研究出药物，病毒又变了”。其病之难以对付不言自明。外感热病何时用扶正祛邪法，古代医家各有见解，笔者独心折清人徐灵胎之邪正离合论，云：“古人曲审病情，至精至密，知病有分有合，合者邪正并居，当专于攻散；分者邪正相离，有虚有实，实处宜泻，虚处宜补，一方之中兼用无碍，且能相济”（《神农本草经百种录》）。其所说的“邪正并居”是指邪气亢盛，正邪交争之时，或汗或清或下，邪去则正安，通常无须用补。除非元气不支，阳证转阴另当别论。而邪正相离，当补虚夺实，虚实兼顾，宜攻（消）补兼施。然而新冠肺炎正邪混为一气，分不清何为正，何为邪，与“邪正并居”并不相同。稽之古籍，吴又可的“主客交浑”、薛生白的“主客浑受”说庶几近之。主为正气，客为邪气；主为本，客为标；正邪交混，标本互化，邪毒愈结愈深，缠绵难解。吴氏阐明其证多见于内伤宿疾者，或久疟，或夹瘀，复染疫气，以致胸膈痞闷，身疼发热，彻夜不寐。若“补之则邪火愈炽，泻之则损脾伤胃，滋之则胶邪愈固，散之则经络愈虚，疏之则精气愈耗，守之则日消近死”（《温疫论》）。缘“伏邪已溃，表里分传……因与血脉合而为一，结为痼疾”，是为“主客交浑，最难得解”。予三甲散（鳖甲、龟甲、山甲片、蝉蜕、僵蚕、牡蛎、䗪虫、白芍、当归、甘草）治之。其论深具卓识，制方别出心裁，取三甲、牡蛎潜入阴分，清滋清化；伍入归、芍更可通血脉，灵机窍；蝉蜕、僵蚕轻清透达，以化疫毒。凡正邪交混之痼疾，攻之、补之均非所宜，化之消之是为上策，惟推陈方能致新，立方的要义在此。清人薛生白沿用了吴氏的论点，借用于治疗湿热证“邪入厥阴，主客浑受”之候（《薛生白湿热病篇》），并仿吴氏三甲散，予“醉地蟞虫、醋炒鳖甲、土炒山甲片、生僵蚕、柴胡、桃仁泥等味”。适应症有别，选药同中有异，立方大旨不殊。古义可供今用，古方因时变通。

新冠肺炎主要病位在肺，延及心、肾、胃肠，凡有宿疾或心肺功能较差者，往往症情更重。这与吴氏所说内伤之人，复染疫气，易致“主客交浑”颇相契合，与薛氏“邪入厥阴、主客浑受”病位有别，然而二氏对此种病理的阐发启迪良多。既然正邪结为一气，混而不分，那么扶正祛邪，或在祛邪方中加用扶正之品，是否有助疫气之嫌就值得商榷了。若将疫病等同于一般的外感热病，更不敢苟同。须知化掉一分疫气，便多了一分生机。邪毒藏匿治当搜剔，邪正交混宜化宜清。但这并不意味着扶正救逆法不可用，当病变极期，正邪将同归于尽之时，舍病救人势在必行。

以“古义”与“新知”相印证，对新冠肺炎的病因、病机、证治略申浅见，坐而论道，谬误难免，冀与抗疫一线的诸位同道共同探讨。

良春中医药临床研究所门诊部

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