胡希恕经方医学：（医案）中医药治疗胃肠疾病证治（下）

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这里所说的胃肠疾病，主要是指病灶在胃肠的证候，有些旁及胰腺、胆道、胆囊及腹膜的症状表现。

肠系疾病的证治

这里讨论的主要是腹痛、下利和便秘（或大便不通）三者的指征范围。

对于腹痛，西医有急性、亚急性和慢性的区别，但不见得都属消化系统疾病。而且，按腹痛的部位亦有上腹、下腹的不同（中医还有少腹之说）。上腹的疼痛多属胃病，上已论及，不再赘述。少腹疼痛虽多不属肠系疾病，但因与中医的辨证施治有密切的关系，也于此一并讨论之。对于下利和便秘，西医虽有胃源性、肠源性及其他因素的区分，而中医却均以“里证”赅之，两者在认识上虽殊途而差异倒不大。

鉴于胃肠疾病的复杂性，我们要用中医辨证施治的方法予以归类分析，就更应注意阴阳、寒热、虚实的辨证纲领，进而选择适应整体机制的具体方剂给予治疗。

腹痛的讨论，在胃病中已有所论及，此处要说明的有以下几点：阳性病中，表里并病者，若由于表热内陷，腹满痛，可与桂枝加芍药汤；大便不通者，可与桂枝加大黄汤。血虚于外，寒邪在里的虚寒腹痛，可与小建中汤。贫血性腹痛，可与当归建中汤。但应注意贫血性、瘀血性的腹痛（属虚寒），不宜攻下。有水毒为患者，与当归芍药散；若为腹膜炎，心下痞塞、胀满，不恶心，而有腹痛者，则多用当归芍药散合四逆散治之。腹痛而呕者属柴胡证，可以小柴胡汤主之。若兼有外感症状，适证可选用柴胡桂枝干姜汤。

急腹症中，以急性阑尾炎和胆囊炎最为常见，予以大柴胡汤合大黄牡丹皮汤可得捷效。慢性阑尾炎，用四逆散合当归芍药散的机会很多，有脓肿加薏苡仁，排脓效果更好。

不属于消化系统的腹痛，多与血分有关。如少腹急结，其人如狂（热结膀胱）的桃核承气汤证；瘀血性腹痛，痛在脐下的下瘀血汤证；瘀血结热，少腹满痛的土瓜根散证；血滞气阻或恶露不尽之腹满痛的枳实芍药散证；下血不止（虚）腹中痛的芎归胶艾汤证，亦提示于此。

腹痛，更不乏阴性病。如呕逆、腹中寒痛的附子粳米汤证；寒疝、绕脐痛（痛剧甚的小肠下漏，睾丸肿痛）等一派虚寒，大乌头煎固然可用，但一般多用当归芍药散合四逆散加附子、吴茱萸取效。若寒疝，同时兼有身疼者，也有用乌头汤和乌头桂枝汤的机会。若腹中大寒痛，痉挛得厉害，因证而施，可与大建中汤。诸般卒病，腹满痛，痛如锥刺，甚至口噤假死，病势凶险者，若只寒实于内，无热证者，与三物备急丸吐下之。

有关下利的讨论：下利有菌者，即今谓之痢疾，无菌者为肠炎，均为本部分讨论的范围。

下利而有表证，表里并病，视其阴阳属性，应遵先表后里，或先里后表之法；表里合病，依法当合治之，此为正治。例如阳性病中，下利而有表证者，有汗者与桂枝汤加葛根；无汗者与葛根汤。下利不止、脉促、喘而汗出者，此里热壅盛，表亦未解，当与葛根黄芩黄连汤清内外之热，喘利自止。如下利兼有表证，小便不利而渴欲饮水者，宜与五苓散，利小便止利，两解其表里。若为中虚少热，下利不止、心下痞硬之协热利，与桂枝人参汤。下利而现少阴证者，此表阴证而兼下利，但未至下利清谷的少阴太阴并病的程度，可用白通汤。

下利，阳性病居多，且多有发热、腹痛。若不见表证，亦不见柴胡证者，多属黄芩汤证。若同时伴有呕逆（干呕，下利，发热），偏于实者（有腹痛），用黄芩加半夏生姜汤；偏于虚者（无腹痛而有心下痞硬），用六物黄芩汤。此证若烦热较甚，进而心悸而烦者，更当用黄连汤治之。若此证属上热（热亢于上，胸中烦热）下寒（下利，心下痞硬），食入即吐者，当以干姜黄芩黄连人参汤主之。

若下利而显柴胡证，即当用柴胡剂治之：有腹痛者，即以小柴胡汤加芍药治之，口干舌燥者更加石膏；无菌之肠炎，下利腹痛而胸胁满者，可用四逆散；如呕而下利，发热不止，脉数，无论便不便脓血（有似表证而服葛根汤，病无所去），则可用大柴胡汤或合调胃承气汤更下之，有黏血便者，可合桂枝茯苓丸。

夏季常见流行的细菌性痢疾，多以里急后重、肛门灼热、腹痛、便脓血为主症者，主以白头翁汤加大黄治之，腹痛要加芍药；若脉滑而实，此痢未欲止也，或有呕，光用白头翁汤还不行，多合大柴胡汤治之。

另外，有一种痢疾俗谓“红水痢”，也属细菌性痢疾的一种，类似于霍乱，着实厉害，转眼之间人即虚脱，治之之法可采用白头翁汤加阿胶、甘草，也有用大柴胡汤加桂枝茯苓丸复合大黄牡丹皮汤的机会。要之，此种病不能总泻，必须兼祛热才行。

还有一种所谓“噤口痢”者，病人不想吃，也吃不下东西，亦属难治，故有痢怕噤口之说，治之之法有用小柴胡汤的机会，或加石膏。要在不可下，此证多呕，呕多者不可下，有可下之证也不可下。（编者按：大柴胡汤证且呕而下利乃里有结实，故心下急，甚至心下痞硬；此证乃胃虚不能食，且多呕，故不可下也。两者脉亦迥异，临证当慎辨）

肠炎之为病，比较单纯，主症为肠鸣，下利不止，或大便溏，呕，心下痞或心下痞硬者，均主以三泻心汤，于此述之虽简，但实为吾人常用之良方，不可忽之，当于仲景书中求其异同。编者按：三泻心汤证，胃病、肠系病均有之，故又重述于本部分）

关于下利，最后要提及的是虚寒阴证。凡下利胀满，汗出，或呕吐，因亡津液而致四肢厥冷者，均主以四逆汤。少阴太阴并病，至下利清谷，虚寒在里而致厥逆，主以通脉四逆类。里有水饮，下利而心悸、头眩者，主以真武汤。下利腹痛，便脓血，脉微迟而毫无热象者，可用桃花汤。久泻不收、无脓血者，赤石脂禹余粮汤主之。久泻，虚寒在里，慢性休息痢者，乌梅丸可用。

总之，对于下利，要慎辨阴阳，谨于补泻，倒施妄为，为害非浅。

另一大类即关于不大便、胃家实证。胃家实者，以三承气汤为主，多属急性病的大便不利，以热为主。发热，但无表证，腹痛拒按者，均可适证选用之，经文述之最详，不拟再赘。值得提及的是中毒性痢疾，来时高热不退，干热，而不拉稀，时昏迷，脉实数，面灰白，此急下之证，亟用大承气汤，勿得犹豫耳。

另外有可下之证，不适用三承气汤时，以柴胡加芒硝汤证和大柴胡汤证居多，不可不知。老年人虚秘，麻子仁丸为适证良方。

案例01：肠系膜淋巴结核之附子粳米汤合小半夏加茯苓汤方证案

蔡锡苓 男 48岁

1964年11月23日初诊： 1962年12月诊断为胸膜炎、肠系膜淋巴结核。经治疗后长期发作腹疼，不规则发热，血沉快，时自汗盗汗，肠鸣矢气。今腹疼复发，已14日未已，在保定市曾服中药10余剂不效，而来京治疗。午后高烧40℃，自汗盗汗甚，腹疼剧甚，胃脘亦疼，时欲呕，苔白腻，脉沉弦紧。

此里饮郁久化热之太阳太阴合病证，先以温中化饮急治其里，予附子粳米汤合小半夏加茯苓汤：

川附子三钱，粳米五钱，炙甘草二钱，大枣三枚，半夏四钱，生姜三钱，茯苓三钱。

二诊：11月26日： 腹疼减，胃脘疼、高烧如故，仍汗多，且恶风明显，脉数而虚。仍属太阳太阴合病，此里寒减，而表虚不固明显，故治以温中固表之法，予黄芪建中汤：

生黄芪三钱 桂枝三钱 白芍六钱 生姜三钱 大枣三枚 炙甘草二钱 饴糖一两

三诊：11月28日：三剂后热渐退，汗出已减，继服三剂。

四诊：12月2日：热平身凉和，但晚上仍腹痛肠鸣。再与11月23日方。12月5日告之，腹痛已。

按：时方、温病以病因论治不能退烧！经方治发热，不针对病因，而是根据症状反应。本案又是典型的急则治其里的案例。黄芪桂枝重在解表固表。

胡：中医辨证施治的实质，是顺应机(人)体机制(病理生理)的原因疗法。因势利导，协助正气祛邪。按语

本例发热证治，分析起来，颇具“四渡赤水”极尽迂回之妙，首予舍表救里，继予表里兼顾，再予专事温里，症情虽繁，而终得以四诊十二剂完竣其功。

单凭“不规则发热”很难辨清表里虚实，即六经所属，必须旁及兼症。脘腹持续剧烈疼痛，时欲呕吐，苔白腻为水湿（饮）积聚，脉沉为在里或不足，弦为郁滞或水象，紧为寒束，结合舌脉象，初辨作寒饮结聚于里；自汗盗汗非为热迫，即属表虚不固，结合本例辨作表虚固摄不足。六经辨证为太阳太阴合病。

对于表里合病论治，首辨阴阳。对于太阳太阴合病，一般是双解表里，但里证急迫时当先以救里，如《伤寒论》第91条、92条即揭示此理。寒饮腹痛并伴有上迫呕逆，方选附子粳米汤温化降逆以救里为先，小半夏加茯苓汤本治支饮呕吐，合其以助化饮降逆。

三剂腹痛减，而胃脘痛、高烧如故，汗出恶风亦较前无显异，“脉数而虚”提示有热、有虚。此时里寒得减，表虚甚显，又当表里兼顾，改予黄芪建中汤。黄芪建中汤本治“虚劳里急，诸不足”，补虚劳，缓急迫，仍是桂枝汤的底子，健胃生津液，调阴阳，和营卫，合黄芪固表，厥有殊功。正如胡老引《素问·评热病论》所说那样以“邪却而精胜”热得去也。三剂而热渐退，汗出减而未已，继服三剂，以充其用。

待热平身凉和，余晚上腹痛肠鸣，“表解而里未和”，复予附子粳米汤合小半夏加茯苓汤再续前功。

可见经方辨证施治的实质，是顺应机(人)体机制(病理生理)的原因疗法。因势利导，协助正气祛邪。面对纷繁复杂的临床症情，辨证施治，进退有法，反复之中着有定见！

案例02：急性肠炎之葛根芩连汤方证案

（《百年百名》“下利论治”案三）

彭某，女，30岁，病案号：31221

初诊日期：1965年8月26日：前天中午吃葡萄，晚上又受凉，今早感无力、腿酸、口渴，喝了四杯热茶即觉身热恶寒，下午心烦、汗出、腹痛、腹泻3次，而来门诊，舌苔白腻，脉滑数寸浮。与葛根芩连汤：葛根24g黄芩9g黄连6g炙甘草6g.结果：上药服一剂后，腹痛腹泻减，三剂后证已。按语:

患者伤食，复感寒，而发病，“身热恶寒”为表证仍在，观“口渴、心烦、汗出”里热证显，“腹痛腹泻”为机体伤食后自我保护反应，胃肠欲借泻下之机以祛除食毒，结合上症，辨属里热实证。《伤寒论》34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”六经辨证为太阳阳明合病，辨方证为葛根芩连汤证。

同是两阳合病下利，《伤寒论》32条“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”与本案葛根芩连汤证相比，彼则表证明显，如上例病情病程相似，但其表证明显，故先用葛根加半夏、石膏汤，表解后再用白头翁合黄芩汤清解、清利阳明里热。本案邪热内陷，表虽未全解，但里热实证已非常明显，而用葛根芩连汤解肌、清里。两例同属急性下利，但证不同，势有异，故治各殊途。

案例03：慢性胃肠炎之半夏泻心汤方证案

（《百年百名》“下利论治”案六）

张某，男，29岁，病案号：168767

初诊日期1965年10月12日：腹泻、胃脘胀四个月。原有右胁痛已四五年，经检查谓慢性肝炎，因症状不重，故未予重视。近四个月来右胁背痛明显，且见胃脘疼痛、腹胀、头晕、恶心、大便溏稀日四五行，经查肝功正常，服中药治疗腹泻、胃脘疼等不见好转，并见吐酸、烧心、午后身热、口干、心跳，厌油腻，舌苔白，脉沉细。与半夏泻心汤：

半夏12g党参9g黄芩9g黄柏9g干姜9g大枣4枚炙甘草6g

结果：上药服六剂，腹泻、腹痛、吐酸、身热已，烧心、口干、恶心、心跳、头晕、右胁痛减，納增，上方加吴茱萸6g，茯苓9g继服，经服月余诸症已，右胁痛亦轻微。

按语：

患者素右胁痛，近四个月来并发腹泻、胃脘胀，虽经治，但效果不显。分析刻症可知：久病，胃气失和而不振，胃虚生饮，饮邪上逆则恶心吐酸、心悸、头晕；饮邪郁久化热，则口干、烧心、午后身热；慢性肝炎患者常右胁痛且多厌食油腻。结合舌脉象可知，里虚寒为本，气满、饮热为标，寒热错杂，虚实夹杂。饮气冲逆于上，痞结于中，渗泄于下，构成本例基本病势。治须健中化饮、清上热、温下寒，方选半夏泻心汤。因当时院内无黄连，故以黄柏代之。

首诊与原方，症去大半，二诊时加吴茱萸6g 茯苓9g，意在加强温中化饮降逆，有合吴茱萸汤意。胡老曾指出饮邪内蓄逆上所致心悸、恶心或头晕属茯苓适应症。

结合大论条文精神，胡老指出，临证遇上热下寒而见呕而肠鸣、心下痞硬者可用半夏泻心汤；若中气更虚，可用甘草泻心汤，即半夏泻心汤增量急安中的甘草，并可治狐惑病属上热下寒者；若其中寒饮较重，呕逆下利较甚者，可用生姜泻心汤，即半夏泻心汤减干姜用量，而加大生姜用量。此三方辨用之大概。

临床中，寒热错杂病证比较多，但习用方中多单纯属寒（凉）或（温）热，治有偏颇，难以中病，而寒热并用类方拓宽了辨治思路，常受到意想不到的效果。

案例04：肠功能紊乱之理中加陈皮扁豆汤方证案

（《百年百名》“下利论治”案十）

李李某，男，58岁，病案号：155413

初初诊日期1965年4月6日：受凉后腹泻已三月不愈，每日大便3-4行，大便有完谷不化，胃腹胀满，食后益甚，时有嗳气头晕，舌苔白润，脉细缓。证属里虚寒饮，升降失和，治以温中益气，和胃化饮。与理中汤加陈皮、扁豆：党参9g炮姜6g炙甘草6g苍术9g陈皮15g炒扁豆9g

结结果：上药服六剂，腹泻基本已止，腹胀亦明显减轻，继续服六剂而证已。

按语：

患者受凉后久泻不愈，日行数次，胃脘胀满，里寒可知；“寒则生满病”，脘痞食后益甚，且完谷不化，脾胃气弱，运化不及，里虚可见；嗳气、头晕，饮气阻逆冲上可识。上逆、中痞、下泄表现，似与前例不异，但属单纯的里虚寒饮上逆证，辨六经属典型的太阴病。《伤寒论》273条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚。若下之，必胸下结硬。”

方选理中汤，据症化裁，加陈皮、炒扁豆理气化饮，扁豆性温平，首载于《名医别录》，李时珍谓其“专治中宫之病”，健脾胃，化湿浊阴邪。

或亦有考虑吴茱萸汤证者，但吴茱萸汤为证，温中降逆为主，治以寒饮上逆、晕、悸、呕恶、烦躁诸症，而理中汤健中补虚以参，运中化饮以术，暖中祛寒以干姜，治以中焦虚寒为主。《伤寒论》159条“理中者，理中焦”，中焦得以温运，自然痞利可解，饮能化，逆复平。

案例05：过敏性结肠炎之乌梅丸方证案

（《百年百名》“下利论治”案十三）

索某，男，57岁，某军参谋长

初初诊日期1965年7月16日：腹泻、腹痛3年，三年前患肺炎，经住院治疗，肺炎愈，但遗长期腹痛、腹泻，西医诊断为过敏性结肠炎，用各种药皆无效。曾找数名中医治疗，但经年无效，其方多为香砂六君子、参苓白术散、补中益气汤等加减。近症：腹痛、腹泻，日2-3行，每吃油腻则加重，常胃脘痛、痞满、肠鸣，头痛，口苦、咽干思饮，四肢逆冷，舌苔白腻，脉沉弦细，左寸浮，体质肥胖。与乌梅丸：乌梅15g细辛6g干姜6g黄连6g黄柏6g当归6g制附片9g川椒9g桂枝9g党参9g

结结果：上药服六剂，口苦减，四肢觉温，大便日1-2行，上方继服14剂，胃脘痛已，大便日一行。

按语：

本例患者，腹泻、腹痛3年，服西药不效，寻治于中医，治用香砂六君子、参苓白术散、补中益气汤等加减均不效。概病情复杂，而用方单一故也。

诸症合参，显然属于寒热错杂之证，腹痛、胃脘痞满、肠鸣、泄泻、四肢厥冷为里虚寒（饮）偏下，头痛、口苦、咽干思饮，为郁热逆上。缘其郁热所生，乃由寒饮久郁而致，外不得透发，内无从疏解，遂炎上走于诸窍，因此辨证为厥阴病。厥逆、烦躁或腹痛、呕恶，时缓时作，或虚寒久利，辨方证为乌梅丸证。

乌梅丸，《伤寒论》与《金匮要略》记载其主治蛔厥，但“亦主久利”。本方证常见于胆囊炎、胆道蛔虫症以及慢性肠炎等，适证应用，疗效颇佳。方中连、柏清上热，辛、附、椒、姜温下寒，参、归补虚，桂枝降冲气，乌梅酸敛，助补虚、止泻兼与制燥。酸、苦、甘、辛并用，其上热、下寒、中虚之大势与半夏泻心汤一类方证相似，但其下寒更甚，病情、病势更为重、为久。

案例06：肠功能紊乱之四逆散合真武汤方证案

（《百年百名》“下利论治”案十四）

罗某，男，32岁，病案号：99211

初诊日期1963年10月16日：一年多来腹泻，多数医生诊断为“神经官能症”。在本院已服中药三个多月，多为黄芪建中汤、甘草泻心汤、参苓白术散等加减，皆未见明显疗效。近症：腹痛、腹泻，每早晨起床即腹泻，每天腹泻4-5次，伴肠鸣、腰膝酸软，身畏寒，无力，阳痿，时失眠、头晕，咽干而疼，而口不渴，小便清长，舌苔白腻，脉沉细。四逆散加苓术附生姜：柴胡12g枳实12g白芍12g炙甘草6g川附子9g茯苓9g苍术9g生姜9g

结果：上方服八剂，腹痛止，大便日一行，头晕好转，可以看报，眠好、精神好，唯饮食欠佳，胃脘胀闷，仍腰酸，上方加陈皮15g，服六剂，症已。

按语：

本例辨证较为复杂，必须仔细审证方能明晰。该患者除咽中干痛一症外，一派寒象，据太阴病提纲“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚。若下之，必胸下结硬。”辨六经属太阴。

太阴病的方证有很多，本例表里寒盛，饮邪肆虐，水气为患，辨作真武汤证。316条“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。……”初起少阴，里虚寒甚，很快转属太阴，82条还指出“头眩”一症。

“咽中干痛”，据少阳病提纲“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”可辨属少阳，在本例乃水饮久而生郁热，壅逆于上。318条“少阴病，四逆，其人或咳，或……”冠首是少阴病，实质是原本是少阴病，而传入半表半里转属少阳。

综上所述，本例乃少阳太阴合病，四逆散合真武汤证，二诊辅以陈皮化饮除胀，亦寓橘枳姜汤之意。前服诸方不效者，以小建中主虚劳腹中挛痛，半夏泻心以心下痞满为主，而同时上热明显，与本例郁热不同，参苓白术散渗湿行气，与芳香化湿之藿香正气均温化不足，更无清上热。