徐州钟山中医：（病案）中医药治疗类风湿性关节炎

※什么是类风湿关节炎？

类风湿关节炎是一种主要累及周围关节的多系统、炎症性自身免疫病，其临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续、反复发作过程，病理为慢性滑膜炎侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，60%-70%的活动期患者血清中出现类风湿因子。本病呈全球性分布，我国人群中患病率约为0.32-0.59%，是造成人群丧失劳动力与致残的主要疾病之一。

类风湿关节炎起病方式有隐匿性、亚急性、突发性3种，可分为多关节型、少关节型、单关节型及关节外型，病程可表现为进展性病程、间歇性病程或长期临床缓解状态。

※其关节表现通常有以下几种表现形式：

1.晨僵，关节积液或较长时间不运动后出现活动障碍、僵硬。

2.关节肿胀，常呈对称性。

3.关节痛与压痛，对称并且持续不缓解。

4.关节畸形，出现于病程中晚期，常见的有梭形肿胀、尺侧偏斜、纽扣花畸形、天鹅颈畸形等。

类风湿发病初期可以出现单一或多个关节肿痛，以近端指间关节、掌指关节、腕关节及足关节最常见，其次为肘、肩、踝、膝、颈椎、颞颌及髋关节等。有一些特殊关节，如胸锁关节、胸骨柄关节、环杓关节、听小骨等也可以受到侵犯，但远端指间关节、脊柱及腰骶关节极少受累。

※关节外表现同样是类风湿临床表现的重要组成部分，具体如下：

1.全身表现 发热、淋巴结肿大、体重下降、乏力、抑郁。

2.类风湿结节 多出现于关节伸面和受压部位，如尺骨近端鹰嘴、足跟、枕部、坐骨结节等处。类风湿结节的发生是由于局部损伤导致血管破裂、各种免疫复合物进入组织引起局部炎症所致。

3.呼吸系统 表现为肺间质病变、肺类风湿结节、胸膜炎、闭塞性支气管炎等。类风湿患者合并尘肺时，可表现为多发的或散在分布于肺周边部位直径大于1cm的结节，称为Caplan综合征。结节内可见空洞。

4.心脏病变 以心包受累最常见，偶有心瓣膜受累，心肌损害、心律失常和冠状动脉炎等。

5.血液系统 常可见贫血，其原因是多方面的，如铁利用障碍等；血小板增多、淋巴结肿大也常见于活动性类风湿；还可有嗜酸性粒细胞增多。

6.肾脏病变 以淀粉样变、血管炎为常见，肾功能受损程度与类风湿病程、活动性、类风湿结节、类风湿因子阳性有关，提示肾脏病变是类风湿整体表现的一部分。而在类风湿的治疗过程中，非甾体类消炎药、慢作用抗风湿药等药物的应用会进一步损伤肾脏。

7.神经系统 外周神经受压是类风湿外周神经系统受累最常见的形式，类风湿也是腕管综合征最常见的病因之一；绝大多数中枢神经系统病变是继发于颈椎破坏后的脊髓或脑干损伤。其他关节外病变还包括胃肠道受累、肝脏病变、巩膜炎、淀粉样变等。

当类风湿关节炎已经诊断明确，但同时伴有脾肿大、中性粒细胞减少或血小板减少，还需要考虑Felty综合征等诊断。

在临床工作中类风湿关节炎的诊断需要与血清阴性脊柱关节病、骨性关节炎、痛风、风湿性关节炎及系统性红斑狼疮及干燥综合征等引发的关节疼痛相鉴别。

※类风湿的治疗    

目前临床上许多类风湿患者要求使用中药治疗，这是因为中医在治疗风湿病方面的确有疗效。有些患者是出于对中医的信任而要求中医治疗；有些患者是惧怕西药的副作用而要求中医治疗的，或者在西药治疗后出现了不良反应，或者经西医治疗后疗效不理想转向中医治疗，或者在使用西医治疗的同时要求配合中医治疗的等等。

类风湿关节炎属于中医痹证的范畴，中医治疗痹证有其独特的理论体系和治疗方法，历代医家积累的丰富的经验。临床上单独使用中药治疗类风湿关节炎对部分患者取得很好的疗效也是不争的事实。

目前我院治疗风湿、类风湿性关节炎都需要根据病因病机进行辨证。尽管分型不完全一致，但大体可归纳为寒、热、虚、实四大类。

寒证主要有风寒痹阻、风湿痹阻、寒湿痹阻等；

热证主要有湿热痹阻、热毒痹阻、阴虚内热等；

虚证主要有气血两虚、气阴两虚、气虚血瘀、脾胃虚弱、肝肾亏虚等；

实证包括上述寒证、热证无脏腑、气血、阴阳亏虚者以及痰瘀阻络证等。   理论分析相对单一，临床中所见更多的是病情错综复杂，仅就病机而言，显浅易见者少，隐曲难辨者多，经常是表里同病，寒热交错，虚实夹杂，气血并乱，宿疾兼新病，内伤兼外感，令人无从下手，并导致机体发生一系列虚热实火兼有、湿热气虚并存的病理变化，徒泻火祛湿则正更虚，单益气养阴则湿热更盛，很难处方用药。

类风湿关节炎是一种慢性、致残性疾病，早期诊断、早期治疗是减轻其严重危害的重要措施。对于久治不愈的类风湿性关节炎，只要患者能够积极配合医者，进行合理的治疗，疗程够，则疾病除。我院素以治疗风湿、类风湿性关节炎见长，治愈的疑难患者更是累以万计，综合这十几年的医案，现挑选出典型案例对大家做分析介绍。

病案一

多关节肿胀、疼痛伴间断口苦、腹泻 

(类风湿关节炎诊断分析)

一、病例的基本情况和治疗难点介绍

黄某，女，40岁，初诊2013年10月17日

1.主诉 多关节肿痛13年，间断口干、口苦3年余。

2.病史

  患者于13年前劳累后出现双手指关节肿痛，未予重视，病情渐进发展，逐渐出现双踝、膝、肩关节晨僵、肿痛，就诊于本地其他医院，查类风湿因子明显升高（具体数值不详），诊断为类风湿关节炎，先后给予非甾体类消炎药、强的松、甲氨蝶呤、尪痹冲剂、中药汤剂等药物应用，关节疼痛始终未得明显缓解，且出现血压、血糖升高。6年前开始出现双手、双足关节变形，辗转多家医院治疗，间断服用中药，自述用药偏凉就出现腹泻，腹痛，用药偏热则出现口干、口苦。来我院前一月自觉口干、口苦加重，同时伴有腰、膝恶寒、恶风，未再行特殊治疗，现为寻求进一步诊治前来我院。

3．查体

体温(T)  37.5℃  

脉搏(P)77次／分

呼吸(R)18次／分

血压(BP)100／60mmHg 

 双手近端指间关节梭形肿胀，远端指间关节纽扣花、鹅颈样变形，双下肢皮肤粗糙，胫前侧皮肤散在深褐色色素沉着。舌红苔白，脉沉细。

4．辅助检查

血常规：血红蛋白(Hb)103g／L 

血沉(ESR) 112mm／h  RF  40-80IU/ml，

双手近端、远端关节关节间隙明显变窄，骨质密度减低。

下肢静脉彩超：双侧腘静脉及胫前、后静脉管壁不光滑。

5．病例特点

①女性，病史13年。

②多关节肿痛、变形。

③类风湿因子高，血沉明显升高，双手指间关节破坏，骨密度明显减低。

④既往应用激素、免疫抑制剂等药物，无明显疗效，且出现血压、血糖升高。

⑤应用中药汤剂过程中出现口干、口苦及腹泻、腹痛。

6.诊断

中医诊断：阴虚伴气虚，阴阳两亏，痹症，消渴 

三、治疗经过

  本例患者病史多年，病情顽固，应用多种药物病情控制欠佳，且因应用非甾体类消炎药出现胃部不适，应用激素出现血糖、血压升高，患者因此畏惧应用西药。应用中药治疗过程中，药性偏寒偏热均引发不适，来我院前又出现明显的上热下寒症状，结合患者舌脉，辨为脾肾亏虚，肝胆湿热证，给予温肾健脾，疏肝利胆，清热除湿中药应用，药用：鹿角片、当归、白芍、白术、薏苡仁、附子（制）、桂枝、乌梢蛇、地龙、牛膝、细辛、甘草等。配合针灸及经络推拿，疏通经络，利于气血运行。

综合治疗后，患者关节疼痛较前有所减轻，口苦亦有所减轻，但大便次数较前有所增加，不伴有腹痛。

继续治疗一个月后患者关节疼痛继续减轻，口苦、口干明显减轻，也未再出现腹泻，腹痛，唯觉汗出较多，且恶风寒。考虑患者存在气虚不能固摄，停止针灸，仍进行经络推拿。

继续治疗一个月后复查血沉(ESR) 12mm／h 类风湿因子恢复正常。患者持续服用中药，病情得以好转，趋势稳定。

该患者停止服药三个月后，前来我院把脉复诊，双手关节再无疼痛感，日常生活再不受疾病困扰，真心为她感到高兴！

四、评析

寒热错杂为痹证的多发证型，究其原因，主要是

①风寒湿三气杂至，合而为痹，邪瘀易于化热

②人体禀赋有阴阳的偏盛偏衰，感邪有风寒湿热的不同，二者相互影响，可形成寒热错杂证

③失治误治，或延误病情，使病邪性质又转化，可出现寒热错杂证。因此，治疗此类痹证时必须因势利导，寒热并用，而这种治则也正体现了辨证论治的灵活性与多样性。

本例患者患病日久，前期又未重视，风寒湿诸邪瘀而化热，同时多年来迭经失治误治，又使邪气更甚，正气更衰，故就诊时存在明显的寒热错杂，虚实夹杂的复杂病证，除了苦于关节肿痛之外，口干、口苦，腹泻、腹痛同样极大的影响了患者的生活质量。在药物治疗的同时，配合针灸、经络推拿对较快地缓解患者关节疼痛也起到了非常重要的作用。患者近几年，每到换季皆来我院服用中药调理一下身体，保持健康状态，杜绝旧疾复发！