杭州名方中医：（医案）中医药治疗干咳

之前我们有篇文章就叫《咳嗽小谈》，（链接：小谈止咳化痰药）就谈了常见咳嗽的一些临床症治，并不是说就把所有的咳嗽都全面的概括包含在内了，《内经》就说了——五脏六腑皆令人咳，对于一些不常见的咳嗽，比如脾咳——比如脾虚痰湿咳嗽，可能用二陈汤加减；或者肾咳——比如肾虚，肾不纳气之类的导致的，可以用黑锡丹；肺脏本身的咳嗽，可能用九仙散，或者是补肺阿胶汤这些方。当然还有心咳，比如火克金，所以多是清心火为主，清心保肺。然后就是肝咳——肝脏引起的咳嗽，多跟肝气有关，就有的是木旺金囚，有的是肝气上冲，我今天就正好遇到了一个很典型的肝咳病人。同时整个就诊过程也有一些包括医患交流等其他方面的一些反思。

我坐诊的时候，突然来个患者和她老公，35左右的样子。她上来先说：我是来看那个咳嗽的，然后我问了咳嗽多久了，然后她说三个多月了啊，是感冒引起咳嗽吗？她说是，然后有没有痰，她说不怎么有痰，然后问白天咳得厉害、晚上咳得厉害的时候，回答是：都咳，但晚上会厉害一些，咳的睡不着觉，而且会咳的吐，咳呕咳吐。同时我看她脸色比较差，面色青红不接的，望诊来看就是说中诊上肝郁不舒的那种状态，并且在面诊的乳腺点有异常，我问她乳腺有没有问题，她否认了。她否认了就否认了，这也很正常，因为中医看病就像扁鹊在见蔡桓公一样，就很多问题都是先有趋势，不一定形成，或者还没到发现的程度。这个问题主要是增生、结节、纤维瘤那些问题，倒不是很大。

然后就把脉看舌。夫妻俩进来的时候看我很年轻，我要把脉的时候回她有问一句：“谁看？你看吗？”我说是我看，我就是大夫，然后她就伸了手。脉象来看，肺脉比较虚的，然后关脉左弦右滑，并且尺脉有点弦紧小，弦滑小紧，然后有拘束之感，这个并且她的脉还有明显一个特点就在往上冲得很厉害，往上涌的感觉，所以她会恶心呕嘛，尤其是左关弦长，冲得厉害，冲到了鱼际那里，我问她有没有头晕，她说感觉不明显，然后我又说你这个下腹涨不涨，她先说不涨。然后我说你月经量少不少？有没有痛经？她说不怎么痛，是比较少。然后我问大便怎么样？她说便秘。然后我又多问一句，我说她大便几天一次，她说不定很有时候两三天，有时候三五天。然后我说那平常不觉得下次肚子胀吗？这时候她又说涨。

通过她咳嗽声，我说你这个是嗓子和气管都有问题。这个因为是她说话的时候嗓子稍微有点破音，就是那种带点干嘶哑的。我问有没有吃药，她就只答个“有”。我继续问吃什么药，她说咽炎含片，还有一些西药消炎药，咳嗽水什么的，吃了几个月，都不好。我问诊的时候，女的心不在焉的样子，在那看手机，然后答我话的时候也不抬头不看的那种，不是太把我这个年轻中医放在心上，然后就是一种不太配合，不太信任的状态。

其实对于不信任我的很多，因为诊所里面中医大夫我是最年轻的，所以这种事情我已经遇到很多了。我就跟她说：你这个我要给你治的话就是咳嗽和大便一起治好便秘一起治。她听了就说：“我就来治咳嗽的，我这个咳嗽比较困扰我啊，便秘这个问题我自己有办法解决。”然后我说：“肺大肠相表里啊，然后我要治指定是一起治”。然后她就没吱声，我就在那开药。

这时女的问这个药要吃多久。我说先吃了看看，我们中医这边不是算命的，没法预测后来的事情，没法肯定的跟你说吃几天就好，只能说吃了以后看效果如何，复诊的时候根据情况去推测。

开完了以后，因为我平常开药基本都是7副7副的开，而上一个病人是一个老太太，也是看我太年轻，不信任我，不愿意开7副，说只开两副先吃吃看，我说没问题。所以这个病人我就多问一句，我说你开几副。然后那个这女的直接就说：“开几副，你要问我们吗？你不是医生吗？开几付你不知道吗？”然后撇下一句“我不看了”，转身就走了。对，转身就走了，我一脸蒙蔽！

这时她丈夫说：“这个开几副不是你们医生决定的吗？”然后我就说有些患者可能对服药量有自己的要求，比如少开几副先试试这样的，我就是问下。然后患者丈夫让我开7副。但他出去结账的时候直接被患者叫走了，没抓药。

我们谈回病情本身，患者是有咽部的干和嘶哑，当然她疼痛不是很明显，并且大便干，而且从脉相来看，右脉肺是已经虚了，就说肺气有点虚，并且有内热，而且明显是肝气上冲，这个气上迫肺，所以导致得咳喘，并且这个又便秘，肺与大肠相表里，有点阴虚的状态又有点肝气上逆的状态，同时本身又有肺的问题，然后病人会咳呕，就整个脉左弦右滑，她上冲的比较明显，所以都是需要降的，其实这时候我用的方就是张锡纯那里的，张锡纯说了“冲气上逆必使胃气不降，气上迫肺则会作咳喘”。所以他是喜欢用赭石之类的，所以我就按他的思路来的。就首先还是本脏的问题，一些止咳的药要用，比如紫菀、浙贝，因为咽痛，然后玄参、甘草，还有因为她便秘，所以用玄参，同时玄参又能利咽，然后麦冬，就有点增液汤的意思。同时这个病人我还给她加了大黄，但是大黄比较少，而且不后下，好像是5克，肺与大肠相表里，久咳的病人很多大便都有问题，所以一定要注意这个问题。你把下面通了，他就不呕了，也不往上冲了，不往上咳了，其实就是下焦不通。中医就是说冲气上干指定跟下行之路有所壅塞有关，你如果下行之路开，下潜之力达，那上下通降，它就不会往上反、往上顶、往上冲了。

然后这个病人我就用了山药，其实就是赭石、山药、川楝子等，就说我没有用四逆散，其实一般来讲，肝气冲肺常以四逆散为底方，但是病人因为已经上冲的很明显了，所以偏于升的柴胡我是没有用的，桔梗也没有用。因为桔梗引药入肺也是有点往上走的作用，柴胡就更不用说了，所以我用了赭石、川楝子、山药，山药本身就又养阴润肺，又能护脾胃。并且久咳还是有一点虚的。并且山药养三脏之阴，它有点通便作用，所以在张锡纯的《医学衷中参西录》里面还有专门讲山药，川楝子也是疏肝下气，他能顺降肝气，再加上赭石重镇降逆，不管是呕还是咳，他都根治，并且赭石张锡纯也认为能降胃通便，引火下行，最主要其实是因为他脉象是上冲到鱼际，主要是往下降，把下行之路开，不让这个冲气上逆破这个肺冲了肺。

所以肺胃之气降去了它就不会咳、不会呕，当然你还要本脏呢，因为肺本身的一些问题，所以用浙贝、玄参、麦冬、甘草、枇杷叶，因为枇杷叶，还有清胃止呕的作用；还用了半夏，半夏麦冬也有点麦门冬汤的意思，因为这个病人其实苔还是有点稍微黄腻的，但是舌淡苔薄黄，所以总体差不多是这样，可能还有一些止嗽散的一些其他成分，但是这个病人就没有看，他们没有抓拿药直接走了，但这个病人确实是很典型的一个冲，就是肝气上冲引起的一个咳嗽哈。而且青主肝，青红不接就是她的脸、额头、眼周还有鼻柱是很青的，然后脸腮下巴是很红的那种，就是色泽不均，其实这个就是我们说的肝郁气怒，肝气、肝经不畅都有关系。这个病人一咳二呕三便秘，所以适宜通降法，这个病人很典型，但是没有吃药，所以也没有随诊，也没有见到效果，但是还是很代表性，对于五脏六腑皆令人咳的一个案例，就属于肝咳。