福州市人民医院：（医案）中医如何治疗咳喘4_新雨淘中医-让老百姓都看上好中医

福州市人民医院：（医案）中医如何治疗咳喘4

大病专治王医师 • 2022年7月1日 pm2:14 • • 阅读 215

黄某某，女，30岁,反复咳嗽4个月。4个月无明显诱因出现咳嗽，咳嗽剧烈，寐中咳醒，伴有反酸，延时未治疗，于3个月前就诊于当地医院，诊断为“胃食管反流性咳嗽”，服西药后咳嗽症状好转，而后依旧残留少许咳嗽未愈，未继续服药。现因咳嗽缠绵不愈，西医治疗效果不明显，遂求诊中医治疗。辰下：咳嗽，不甚频繁，但稍有刺激则易连续咳，痰白质稀量少，咽痒，口干，恶风，易汗出，疲乏，纳可，二便调。舌淡红苔稍厚，边有齿痕，脉细弱。

初诊（2019.06.01）：咳嗽——风邪犯肺卫外不固

拟疏风止咳，益气固表。方用止嗽散合玉屏风散加减：百部9g，荆芥9g，防风9g，桔梗9g，杏仁9g，蜜紫菀9g，生姜9g，黄芪12g，白术9g，蝉衣5g，甘草3g。3剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊（2019.06.05）：服上方三剂后，咳嗽症状稍有好转，而后又因受凉，咳嗽症状又加重，咳嗽的频次增加，自觉咽中有痰，但又咯不出，咽之不下。由于照顾孩子和工作忙绿，情绪有点焦虑，复出现反酸症状，小便调，大便软，舌淡红苔稍厚，边有齿痕，脉弦。拟调和肝脾、降气止咳化痰。方用四逆散加减：柴胡9g，白芍12g，枳壳9g，炙甘草6g，姜半夏9g，厚朴9g，茯苓12g，白术12g，陈皮9g，蝉衣5g，荆芥9g，瓦楞子15g。5剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

三诊（2019.06.10）：服上方后，诸症皆减，偶咳数声，反酸症状明显减轻，未有咽中异物感，纳可，二便调，舌淡红苔稍厚，边有齿痕，脉弦。效不更方，处上方3剂，煎服法同前。随访，诸症皆消。

按语：

患者患有胃食管反流，但初诊时言其近期无反酸、烧心感，仅咳嗽、怕风、咽痒，痒为风之邪，考虑为风邪犯肺、卫外不固所致；且患者舌苔稍厚，边有齿痕，体型偏胖，肥人多湿，湿邪在里，服药后症状好转。复诊时出现了新的症状，咽中如有物阻滞，咽之不下，咯之不出，乃为痰凝气滞梅核气，加上患者近期情志不遂，肝郁则失于疏泄，气机凝滞。又胃以降为顺，患者反酸为胃气上逆，胃功能失调。又肺主宣发肃降，肺气的肃降，可促进胃气的通降，而脾主升清，故脾胃是为气机升降之枢纽。胃气不降，则致肺气宣发肃降失调，又肺可布散津液，功能失调则水湿停滞，酝酿成痰，痰壅于肺则咳，故治疗上予调和肝脾、降气止咳化痰为主。初诊、二诊都以咳嗽症状为主，但遣方用药却大相径庭，这充分体现了中医辨证论治的思想。

四逆散出自《伤寒杂病论》，仅由柴胡、白芍、枳实、甘草四味药组成。柴胡作用有三，一者疏散风热，二者疏肝解郁，三者升举阳气，三个功效在临床上主要通过用量来控制。在方中，主要取其疏肝解郁和透邪外达的作用。枳实主要功效是行气，其易破气，如《药性赋》言“宽中下气，枳壳缓而枳实速也”，枳壳的行气作用没有枳实那么猛烈，作用缓和可避免伤气之弊，所以可以枳壳易枳实。柴胡疏肝气主升，枳实理脾气主降，两者配伍，加强了疏通气滞之功，升降结合，可畅通一身之气机。芍药可以敛阴养血，疏肝同时不忘补肝，柴胡行气，芍药养血，气血并调，并可防止阴血的耗伤。甘草可缓和药性，调和诸药，此为调和肝脾的良方。

初诊之时，主要抓住风邪犯肺、卫外不固，方中百部、紫菀两者均可用于新旧咳嗽，兼有化痰的功效；桔梗、杏仁宣降结合，加强化痰止咳之功；黄芪、白术、防风益气固表；荆芥、蝉衣疏风清热。二诊主要考虑肝脾失和，肺失宣肃，予四逆散加减。方中柴胡、枳壳、白芍、甘草，调和肝脾；半夏、陈皮、厚朴，理气化痰；茯苓、白术健脾祛湿；荆芥、蝉衣加强祛风之效；瓦楞子制酸。