余庆洲骨伤科诊所工作站：（医案）中医如何治疗腰痛病

【病案资料】

患者周庭华，男性，30岁，建筑设计人员，龙岩市长汀县人，患者2013年4月就诊。住院号：42112。

主诉：腰部疼痛伴右下肢外侧麻痛3个月。

现病史：患者缘于3个月前久立久行劳累后出现腰部疼痛，伴右下肢外侧麻痛，痛处固定，疼痛呈刺痛、胀痛性质，久行、久立后症状加剧，休息后可缓解，无伴四肢关节红肿热痛，无伴双下肢行走不稳，无伴大小便失禁，无伴间歇性跛行。上症与天气变化无关，曾就诊于龙岩市第二医院，口服消炎止痛药物治疗药物（具体不祥），症状未见好转。今为进一步诊治，就诊我院，门诊拟“中医诊断：腰痛病（血瘀证）；西医诊断：腰椎间盘突出症”收住院治疗。纳可，寐安，二便正常。患者辰下见腰部疼痛，伴右下肢外侧麻痛。

既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病、肾病等病史；否认肝炎、肺结核病等传染病史，否认重大外伤史、中毒、手术史、输血史。否认药物、食物及物品过敏史。

初诊体格检查：神志清楚，发育正常，自动体位，查体合作，步行入院。脊柱居中，腰生理曲度存在，腰部肌肉略僵硬，活动度受限，前屈30°，后伸20°，腰4、5棘突及右旁压痛，右梨状肌轻压痛，梨状肌紧张试验阴性，右下肢直腿抬高试验50度阳性，加强征阳性，双4字试验阴性，双侧屈髋试验阴性，双屈膝试验阴性，双膝腱反射减弱，双跟腱反射存在，双下肢肌力肌张力正常，双巴氏征阴性，压颈试验阳性。舌淡红，舌下脉络紫暗，苔薄，脉弦。

辅助检查：

腰椎间盘CT（2013-03-20 龙岩市第二医院）示：脊柱居中，脊柱生理曲度存在，L4-5椎间盘向右后突出5mm，压迫硬膜囊，右侧L5神经根受压，L5-S1椎间盘突出，触及硬膜囊及双侧S1神经根，椎管未见明显变小。

四诊合参：腰部疼痛，伴右下肢外侧麻痛，痛处固定，疼痛呈刺痛、胀痛性质。腰部肌肉略僵硬，活动度受限（前屈30°），腰4、5棘突及右旁、右梨状肌固定压痛，右下肢直腿抬高试验50度阳性，舌淡红，舌下脉络紫暗，苔薄，脉弦。

病机分析：患者有明显劳累史，痛处位于腰部督脉、足太阳经筋及右下肢外侧足少阳经筋循行部位，腰部俯仰不利，腰肌僵硬，腰臀部刺痛胀痛，痛处固定，直腿抬高受限，乃腰部筋骨受损，瘀血阻滞经脉，气血运行不畅，不通则痛。

患者神清体健，语声清晰流利，对答切题，中气未虚。舌淡红，舌下脉络紫暗，苔薄，脉象弦，为气血瘀滞，脉道不通之象。

病名“腰痛病”，病位于腰部督脉、足太阳经筋及右下肢外侧足少阳经筋，病性属实，证属血瘀证。

诊断：中医诊断：腰痛病（瘀血阻滞、经筋痹阻）。西医诊断：腰椎间盘突出症（L4/5）。

治疗方案：

治则：实则泻之。治法：活血化瘀、通络止痛。

方药：通督活络汤

组成：当归15g、鸡血藤30g、川芎10g、赤芍10、、红花10g、大黄6、桃仁10g、三七粉10g（冲服）、郁金10g、元胡10g、枳实10g、香附10g、茯苓15g、泽泻10g、制草乌6。上方每次加水500mL，水煎每次30分钟，一天两次，去渣滓取药汁400mL，分早晚服，连续5剂。

外治：当归粉腰部烫熨，每日1次，每次30分钟，连续5天。针刺和推拿循腰部督脉及腰腿部足太阳、少阳经筋为主，穴取肾俞、腰阳关、腰眼、环跳、承扶、委中、承山。应用三步六法治疗1次。

嘱病人回家卧床休息，避风寒，禁食寒凉。

二诊：治疗5天后患者诉腰部疼痛伴右下肢外侧麻痛较前减轻，但仍不耐久行、久立。查腰部活动度受限，前屈50°，后伸20°，腰4、5棘突及右旁压痛，右梨状肌轻压痛，右下肢直腿抬高试验50度阳性，加强征阳性。舌淡红，舌下脉络紫暗，较前稍淡，苔薄，脉弦。余庆阳主任辨证瘀血仍存，治法继续活血化瘀、通络止痛，守方同前继续服5剂，另外治同前。

三诊：5天后三诊患者诉腰部疼痛伴右下肢外侧麻痛较前明显减轻，可持续行走约1.5km后出现明显右下肢外侧麻痛。查体腰部活动度基本正常，腰4、5棘突及右旁轻压痛，右梨状肌轻压痛，右下肢直腿抬高试验60度阳性，加强征阳性。舌淡红，舌下脉络紫暗基本褪去，苔薄，脉弦。余庆阳主任辨证瘀血大部已除，但仍未尽，经络未畅，治法仍以活血化瘀、通络止痛为重，守方同前继续服5剂，外治同前，并嘱患者适当进行腰腹部平衡导引术锻炼。

四诊：10天后四诊患者症状基本消除，久坐、久行后出现轻度腰酸，持续行走2km以上偶见右小腿外侧麻木。查腰椎活动度正常，腰4、5右旁轻压痛，右梨状肌轻微压痛，右下肢直腿抬高试验70度可疑阳性，加强征阳性。舌淡红，略暗，苔薄，脉弦。患者病情明显好转出院，余庆阳主任认为患者腰痛病血瘀证经治疗症状基本消除，但考虑本病的易反复性及治疗的长期性，仍嘱腰围保护，避免弯腰负重，坚持腰腹部平衡导引术功能锻炼，门诊持续巩固治疗。

【按语】

余庆阳主任认为，腰腿痛属于中医“腰痛病”，其病因由于先天或后天因素引起的肾气不足，或劳役过度引起风、寒、湿邪侵袭，或七情所致气滞、血瘀、痰积阻滞相关经络则引起腰部脊柱或其两侧疼痛，并由腰部经络传导引起臀部、腹部、髋部、下肢疼痛、麻痹、无力。

该患者男性，30岁，有明确劳累史，腰部筋骨受损，瘀血阻滞经脉，气血运行不畅，不通则痛，故见疼痛，瘀血为有形之邪，阻碍气机运行，故痛点固定，痛如针刺，舌下脉络紫暗，脉弦，属瘀血阻滞之象，正如元·朱丹溪《症因脉治》所说“日轻夜重，痛定一处，不能转侧，此瘀血停畜之症”。针对本患者瘀血实证表现，立中医治则“实则泻之”，治法为“活血化瘀，通络止痛”。内服方药中当归、鸡血藤温经活血为君；川芎、赤芍、红花、大黄、桃仁、三七、郁金、元胡、枳实、香附活血理气通络均为臣药；茯苓、泽泻泻膀胱经之实为佐；制草乌温经止痛制大黄之寒为使药。外用当归粉为活血祛瘀，温经、通络之剂，与内服药共凑活血化瘀、通络止痛之功。

针灸、推拿取“在筋守筋”之义，循腰部督脉及腰腿部足太阳、少阳经筋为主，穴取肾俞、腰阳关、腰眼、环跳、承扶、委中、承山等以达活血通络、理气舒筋，温经止痛。

患者连续服用10剂配合外治10天后腰腿痛明显减轻，腰部活动明显灵活，舌下脉络紫暗基本褪去，余庆阳主任辨证瘀血大部已除，但仍未尽，经络未畅，治法仍以活血化瘀、通络止痛为重，守方同前继续服5剂，配合继续外治10天，并适当进行腰腹部平衡导引术锻炼后患者症状基本消除。综上所述余庆阳主任在指导治疗腰椎间盘突出症时强调明确辨证，因证施治，内外治兼顾。如本患者瘀血阻滞，则内服、外治均以活血化瘀，通络止痛之法，使瘀陈得除，新血得生，气行得畅，血行得通，通则不痛。

【指导老师批阅意见】

腰腿痛，虽然属于腰痛病，却包括腰痛与腿痛（麻痹、酸胀等）。病变在腰，因有“腰者，肾之府”（《素问·脉要精微论》）之说，则要考虑腰与中医肾、经络督脉、太阳经的关系。腿痛包括了臀、大小腿和足部，多从中医筋、经络足三阳经（部分足三阴结）着想，而肝主筋。所以腰腿痛则要从腰、肾和筋、肝辨证论治。

从腰腿痛病因而论，综合中医历代观点，主要有“暨腰者，谓卒然伤损于腰而致痛也。”（《诸病源候论·卷五》）、“腰脊不举，……发为骨痿”（《素问·痿论篇》）、虚劳腰痛（《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》）、“肾气虚损……卒然而患腰痛。”（《诸病源候论·卒腰痛候>）、骨痹腰脊痛不得俯仰（《宣明方》），共五种。

暨腰痛即高处坠堕、重物压砸、重力闪扭所致的腰痛，伤及筋骨，则必定恶血流滞。病位腰肾、病机为或骨断或筋伤，导致肝血溢于脉外，出现诸症。

其它四种腰痛均与肾气虚损、肾精亏损。所以，历代医家都赞同“大抵腰痛新久总属肾虚。”（《万病回春·腰痛》），“腰痛之虚证，十居八九。腰痛多为肾虚，久腰痛必为肾虚。”（《景岳全书·卷二十五》）。就是“暨腰者，……久不已，令人气息乏少，面无颜色，损肾故也”。也是肾虚。在肾虚的基础上，兼有风寒湿、痰瘀阻滞经络，导致气血瘀滞。

腰椎间盘突出症如病因为外伤、强力扭伤且呈急性发作，瘀血症无疑。其它原因的腰椎间盘突出症则一定有肾虚因素，而且是本虚。腰椎间盘因退变是需要时间的，所以就验症了“久腰痛必为肾虚”的原理。虽然椎间盘退变不一定会出现腰痛，但椎间盘退变的影像表现就是证据。腰椎间盘突出症急性发作时，除腰痛外，往往腿麻痛大于腰痛，腿痛未必是“多为肾虚”，或说虚症“十居八九”。而是多半为实证，多为经筋中的气血运行受阻，成为局部的实症。实证还可有瘀、痹、痰之分，但不论其种偏胜，攻瘀阻，通经络方法相近。

本例无明显外伤因素，却有劳损因素。但临床辨证时则为“瘀血阻滞，经筋痹阻”，未以肾虚论治。且腰腿痛均表现为实证，瘀证，因此采取“急则治其标”和“实者泻之”。当标证逐步解除，治疗上必须转入补肾养筋。