余庆洲骨伤科诊所工作站：（医案）中医如何治疗颈椎病

【病案资料】

患者，林忠发，男，49岁，龙岩人，于2012-8-21 12：10收住入院。

主诉：“左肩胛刺痛，伴左上肢外侧及左手麻木10余天。”

现病史：患者因长期处于冷气房受凉工作，10余天前开始出现左侧肩胛部疼痛,活动受限，疼痛呈刺痛感,遇冷加剧，得热痛减，伴有左上肢外侧及左手拇指、食指麻木，无明显颈项部疼痛，无伴双下肢行走不稳，无伴视物旋转，无伴胸腰部束带感，无双下肢乏力感，无耳鸣，曾就诊龙岩市第一医院，行牵引、手法治疗效果不佳，患者为进一步明确诊治，就诊我院，门诊拟 “项痹病”收住院治疗。辰下：左侧肩胛部疼痛，伴有左上肢及左手麻木，疼痛呈刺痛，纳可，神清，二便正常，畏冷喜暖。

既往史：既往“高血压”病史5年；“糖尿病”病史3年；长期口服药物及注射胰岛素治疗。2年前结肠癌在龙岩市人民医院手术治疗。无外伤史，无肝炎、肺结核等传染病史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。

初诊体格检查：颈脊柱居中，颈生理曲变直，颈椎活动正常，双侧胸锁乳突肌及斜方肌痉挛压痛，左侧明显，左侧肩胛间区压痛，左上肢肌力正常，左前臂外侧及左手食指皮肤触觉减弱，双侧肱二头肌反射正常，左侧肱三头肌反射减弱，双霍夫曼征阴性，左臂丛神经牵拉试验阳性，椎间孔挤压试验阳性。舌淡苔白，脉滑。

辅助检查：颈椎五位片（2012.8.21 龙岩市中医院 NO:59441）示：颈椎生理曲度轻度反弓，C3-7椎体前缘见骨质增生，椎间隙变窄，相应椎体两侧钩椎关节突较尖，双侧C3-4、4-5、5-6椎间孔变窄，双侧环枢关节左宽右窄。颈椎间盘CT（2012.8.21 龙岩市中医院 NO:24603）示:C4-5、C5-6椎体后缘增生，轻度压迫硬膜囊。

余庆阳老师诊断及治疗方案如下：

中医诊断：1.项痹病（寒湿痹阻）2.消渴

西医诊断：1.颈椎病（神经根型）2.2型糖尿病3.高血压病4.结肠癌术后

1、中药治疗

治法：散寒除湿

方药:羌活胜湿汤加减

组成：羌活15g 蔓荆子10g 独活15g 蒿本10g 川芎10g 甘草5g 防风10g 地龙10g僵蚕10g

上方每次加水500ML水煎每次30分钟，共两次，去渣滓取药汁400ML，分早晚服，连续7剂

2、颈项部手法

部位以颈项部、枕后部、肩胛部、横突后结节和胸椎夹脊等处为主；取穴以风池、颈夹脊、天鼎、肩井、天宗、阿是穴等为主。

推拿操作常规由松解手法、颈椎调整手法和整理手法三部分组成，松解手法宜在逐步放松的情况下用轻缓柔和的刺激性手法，如一指禅推法、滾法、拇指按揉法在颈项肩背部操作，刺激关键穴位及部位，并在手法刺激的同时，轻巧地小幅度被动运动头颈部。当患者颈肩背部肌肉逐渐放松之后，宜在颈椎拔伸状态下小幅度旋摇颈椎，以调整颈椎微笑错位。整理手法主要采用拿法刺激两侧风池穴、两侧颈椎诸夹脊穴及两侧肩井穴，最后顺势用指、掌从肩井向两侧分推。

3、颈项部针灸：取穴：风驰、颈夹脊、天柱、肩井、后溪、合谷、外关。操作：电针连续波刺激。

4、烫熨：烫熨2号（半夏粉）散寒除湿治疗，每日一次。

5、牵引治疗：枕颌带悬吊牵引，前屈15度，牵引重量10Kg，每日一次。

二诊：7天后复诊，患者左侧肩胛痛明显减轻，但左上肢外侧及左手拇指、食指仍麻木。查体：左侧肩胛间区压痛不明显，左侧胸锁乳突肌及斜方肌痉挛压痛较前减轻，左上肢肌力正常。左前臂外侧及左手食指皮肤触觉减弱，双侧肱二头肌反射正常，左侧肱三头肌反射减弱，双霍夫曼征阴性，左臂丛神经牵拉试验阳性，椎间孔挤压试验阳性。舌淡苔白，脉滑。余庆阳老师看过病人后认为患者神经根型颈椎病诊断明确，由于C5-6左侧椎间孔狭窄，卡压C6神经根，故左上肢外侧及拇指、食指麻木，此病症与单纯颈项肌劳损引起上肢反射痛有明显区别，该病症治疗时间长，显效较慢。治法继续颈项部手法、针灸、烫熨及手法治疗，口服羌活胜湿汤散寒除湿治疗，口服氨氛双氢可待因消炎止痛，并肌注鼠神经生长因子营养神经治疗。

三诊：7天后复诊。患者诉左侧肩胛间区无疼痛，但左上肢外侧及左手拇指、食指仍麻木。查体：左侧斜方肌及胸锁乳突肌痉挛较前减轻，C5-6左侧椎旁压痛明显。左上肢肌力正常。左前臂外侧及左手食指皮肤触觉减弱，双侧肱二头肌反射正常，左侧肱三头肌反射减弱，双霍夫曼征阴性，左臂丛神经牵拉试验阳性，椎间孔挤压试验阳性。舌淡苔白，脉滑。余庆阳老师看过后认为患者左上肢外侧及左手拇指及食指麻木缓解不明显，C5-6左旁压痛明显，根据中医“以痛为腧”的理论，加强C5-6左旁痛点强刺激手法，正脊重点应松解C5-6左旁椎间孔处卡压。患者症状呈间歇性发作，西医消炎止痛及营养神经治疗效果不明显，暂停肌注鼠神经生长因子及口服氨氛双氢可待因治疗，以中医烫熨、针灸、手法、牵引及口服羌活胜湿汤治疗为主。

四诊：患者诉左上肢麻木明显减轻，仅左侧拇指、食指末端轻度麻木。查体：C5-6左侧椎旁轻压痛。左上肢肌力感觉正常。双侧肱二、三头肌反射正常，双霍夫曼征阴性，双臂丛神经牵拉试验阴性，椎间孔挤压试验阴性。舌淡红苔薄白，脉和缓。余庆阳老师看过病人后认为中医手法应结合“以痛为腧”及“循经推拿”的理论方能取得良好效果，患者入院保守治疗3周，颈肩臂麻痛基本消失，体现了中医药在治疗颈肩痛疾患时独特的疗效。患者进入康复期，继续手法、烫熨及牵引治疗巩固疗效。

【按语】

该患者，男性，49岁，长期在空调房内工作，颈项部筋骨遭受寒湿之邪，寒性收引、湿性重浊，均可导致经脉气血运行不畅，不通则痛，遇寒痛增，得热痛减，舌淡苔薄白，脉滑为寒湿痹阻之象。余庆阳老师认为神经根型颈椎病多有疼痛，属于“项痹病”范畴，其发生和发展，与体质的盛衰以及生活的环境、劳损、外伤等有密切的关系。1、气血不足，肝肾亏虚由于患者素体虚弱，气血不足，奏理空疏，易为外泄侵袭；即病之后，正不能驱邪外出，以至风寒湿热之邪，得以逐渐深入，留连于颈项部筋骨血脉。尤其是人到中年，营卫气血渐弱，肝肾渐衰，筋骨懈惰，血脉雍滞，最易出现颈椎病。2、外邪入侵即便是体质良好者，如果长期感寒受湿，风寒湿之邪杂至，日久亦可积而成疾。而体质虚弱或过劳之时，外邪更易入侵而为病。3、外伤及劳损颈部的外伤，必然导致局部经脉气血的瘀滞不通；慢性劳损则是指经久的积累性损伤，如颈部长时间在某些强迫性或被动性体为之下，会导致气血失和，经脉不通。日久血瘀痰凝，累及肝肾督脉时此则病根深入，常缠绵难愈。

西医认为神经根型颈椎病主要由于髓核向侧方突出或钩椎关节处的骨赘突入椎间孔、刺激神经根引起。临床特点是根性神经痛与肌力障碍。余庆阳老师认为临床中引起颈臂痛的疾病有多种，主要包括颈项肌劳损、前斜角肌综合征、颈型颈椎病、神经根型颈椎病及颈椎间盘突出症。鉴别这几种疾病对于判断疾病的预后及临床治疗方案的选择有重要意义。颈项肌劳损及颈型颈椎病引起的颈臂痛，其上肢疼痛原因往往由于颈项部肌肉或者小关节劳损，刺激颈椎脊神经后支引起，此种上肢痛称为反射痛，其疼痛特点常是定位较模糊，疼痛程度较轻微，临床出现肌力及感觉异常较少见。颈项肌劳损与颈型颈椎病的鉴别有耐于颈椎X线片诊断及病史诊断，颈型颈椎病患者往往有长期颈项痛病史，而颈项肌劳损患者往往病史较短，颈型颈椎病患者X线片往往可见颈椎生理曲度变直，骨质增生明显，而颈项肌劳损影像学无明显异常。前斜角肌综合征是由于臂丛神经干受到刺激引起，其出现上肢痛的特点往往是单侧或双侧上肢包括五个手指均出现麻痛，缺少神经根路线疼痛，且斜角肌痉挛压痛明显。神经根型颈椎病在这几种疾病中往往症状较明显，患者颈臂痛症状严重，疼痛呈刺痛感，甚至影响睡眠，临床体检可发现肌力感觉及腱反射减退，颈椎双斜位片可发现对应节段椎间孔狭窄，但颈椎CT或MRI检查示椎间盘无明显异常或仅有轻微突出。颈椎间盘突出症临床症状与神经根型颈椎病及其相似，但又有其特点，颈椎间盘突出症往往出现在单个节段，而神经根颈椎病往往多个节段颈椎同时增生退变，且颈椎间盘突出症引起肌力下降的比例较高，而神经根型颈椎病出现皮肤感觉异常机率较高，颈椎间盘突出症患者颈椎CT或MRI检查可发现相应节段椎间盘突出，神经根明显受压。故临床中发现颈臂痛患者，除详细询问患者病史、认真体检，还必须进行颈椎X线片、颈椎CT甚至颈椎MRI检查方能明确诊断。必须首先分清是椎管内病变还是椎管外病变，方能取得满意的临床疗效。

【指导老师批阅意见】

本病中西医疾病和症候诊断明确，经第一周手法、针灸、烫熨、牵引及药物治疗，肩胛背疼痛明显好转，但手臂部的麻痹则不见减轻，二周仍然不减。分析病情，诊断与理法方药未见明显偏差，根据以往经验，此类病症重点在手法。一般情况下，只要选穴适当，取穴准确、手法到位，手到痛减。

为此，我认为需要作手法操作指导，于是，请病人坐位，头颈伏案姿势，使项部充分显露和放松，以利于手法的实施，这是要点之一。

病人上臂外侧和前臂桡侧麻痹痛，属手阳明经筋，故取颈部之天鼎穴、扶突穴。同时取天窗穴，此穴为手太陽經筋穴，它与项部足太阳经筋相通。三穴的解剖位置处于颈4、5、6椎间孔出口处和颈5、6神经根穿行于前中斜角肌处，都有神经根型颈椎病的责任病灶所在。因此这是治疗本病的关键穴位，可以认为是以痛为腧取穴，也可以是循经取穴，与颈椎病病理相通。这是要点之二。

在施于准备手法之后，对三穴分别进行点按揉手法，力度从轻至重，从浅入深，病人感觉颈部甚痛，且感上臂和前臂温热感，为气至病所，持续按揉3分钟后，力度从重至轻，从深出浅。由此反复三次，治疗结束。点按穴位，既要循经，也要准确触及椎间孔出口的病灶处，更要有得气。要在得气、力度、病人耐受度之间找到平衡点，这是要点之三。

通过这一次手法后，病人感觉左手臂麻痹痛显著减轻，再次同样手法后，左手臂症状大部消失，再配合其它治疗，二周后的症状全部消失。

此例治疗效果是综合的，但是突破点在于手法。

2012年9月15日余庆阳批阅。