余庆洲骨伤科诊所工作站：（医案）中医如何治疗关节炎

患者吴声泉，男，73岁，退休，家居龙岩连城。于2013年3月8日收住院。

主诉：反复四肢多关节肿痛4年，加剧2月。

现病史：患者缘于4年前无明显诱因下出现双手各指关节、双足背肿痛，屈伸不利；曾于发病后就诊我院针灸科，拟“类风湿性关节炎”住院行输液（具体药物不详）及针灸理疗治疗后症状缓解。出院时仍遗留右膝及左足疼痛，可自行行走。出院后患者长期服用风痛康及中草药等，前述部位疼痛时作时止，未行其他处理。2月前，右膝、左内踝及双足第一跖趾关节处疼痛加剧，且患病关节肿胀、发热，行走时疼痛剧烈，呈持续性，且平路行走时双膝未屈膝、类似慌张步态，自行服止痛药等，无明显疗效。为完善系统治疗，遂于再次就诊我院，门诊拟“类风湿性关节炎”收入我科。平素恶风寒，纳差，夜寐差，小便黄，大便质硬。辰下症：右膝、双足踇趾、左内踝肿痛，左踝活动受限。

既往史：否认肺结核、细菌性痢疾等传染病史，否认肾病等疾病史，否认重大外伤史、否认输血史、中毒史、手术史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

初诊检查：右膝关节活动自如，右膝髌周压痛；左内踝、双足第一趾跖关节处皮肤晦暗、皮温略高，未触及结节，压痛明显；左足背见凹陷性水肿，左足各趾背伸受限；双手诸指远端指间关节呈梭形改变，关节屈曲受限；舌淡红，苔白厚腻，脉沉弦细。

辅助检查：入院后生化全套示大致正常；抗O、RF示阴性，ESR120mm/h；心电图示ST段斜上型抬高；全胸片示双肺未见明显异常；右膝正侧位片示右膝关节退行性变；双足正斜位片示双足诸骨普遍骨质疏松，双侧第一跖趾关节间隙狭窄，关节面部分吸收破坏。

余庆阳主任诊断及治疗方案如下：

中医诊断：尪痹病（寒热虚实夹杂）

西医诊断：类风湿性关节炎

治则：祛邪活络、缓急止痛

治法：温阳散寒，祛风除湿，通络止痛。

方药：桂枝芍药知母汤加味

组成：桂枝12g 赤芍9g 炙甘草6g 麻黄12g

生姜10g 知母12g 防风12g 制附子10g（先煎）

白术30g 半夏15g 蚕沙10g

上方每次加水700ml，制附子先煎60分钟，至药液不麻后加入其余药物，共煎3次，去渣滓取药汁210ml，分早中晚餐后温服，连续3剂。

叁剂服完，右膝、双足踇趾、左内踝疼痛减轻，左足屈伸活动较自如，能正常行走，舌淡，苔薄白腻，脉沉弦细。查体：左内踝周及双足第一趾跖关节处皮肤皮色恢复常色，皮温正常，左踝周肿胀无改善。

上方继服叁剂后，右膝、双足踇趾、左内踝疼痛明显减轻，左足屈伸活动自如，步态如常，舌淡，苔薄，脉沉弦细。查体：左内踝周及双足第一趾跖关节处皮肤皮色恢复常色，皮温正常，左踝周肿胀渐退。

上方去蚕沙，继服叁剂后，右膝、双足踇趾、左内踝疼痛明显减轻，左足屈伸活动自如，步态轻便，舌淡，苔薄，脉弦细。查体：左内踝周及双足第一趾跖关节处皮肤皮色恢复常色，皮温正常，左踝周略肿胀。

【按语】

痹病是目前中医骨伤病常见疾病之一。因正气不足，感受外在的风寒湿热之邪而成。正气不足示本病的重要原因，久病耗伤正气而虚实夹杂，治疗上应扶正祛邪，且扶正有助祛邪。风邪胜者或久病入络者，应佐养血之品，正所谓“治风先治血，血行风自灭”也；寒邪胜者，应佐助阳之品，使其阳气旺盛，则寒散络通；湿邪胜者，佐以健脾益气之品，使其脾旺能胜湿；热邪胜者，佐以凉血养阴之品，以防热灼营阴而病深难解。益气养血、滋补肝肾是虚证、顽痹的重要治法。本病患者病程较久，病情缠绵不愈，反复发作，耗损正气，正气虚，不能温养肢体，故而恶风寒；病情急性发作时，骨节红、肿、疼痛，痛势剧烈，而见实热之象；加之病久，脾胃所伤，无以化湿，而见舌苔厚腻；综观，寒热虚实夹杂，表现为本虚标实之证。

《金匮要略》所载：桂枝芍药知母汤主治诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者。余庆阳主任医师认为本证为久痹历节之证，乃病久正虚，风寒湿侵入筋骨关节，营卫不利，气血凝涩所致，以身体瘦弱，关节肿大、变形、剧烈疼痛。因风寒湿侵入日久，有渐次化热之象，故用桂枝芍药知母汤祛风除湿、温经散寒、滋阴清热。此患者痹病已久，脾胃肝肾俱虚，足三阴表里皆痹，难拘一经主治，故用桂枝、芍药、甘草调和营卫，充盈五脏之元；麻黄、防风、生姜开腠行痹而驱风外出，知母保肺清金以使治节，重用白术以健脾祛湿；经谓风、寒、湿三气合而为痹，以附子行阳燥湿除寒为佐。

【指导老师批阅意见】

骨伤科医生治疗痹证，尤其顽痹如历节、尪痹、大偻等，面对虚实夹杂，寒热交错之证，外治以经络输穴为主，尚可取得微微成效，内服处方就迷惘无策，常显中医辨证论治功底不足。

检索一小部分文献，有关桂枝芍药知母汤治验文章已十分丰富，从痿证、流注、水肿、臌胀、咳喘等慢性疾病，到水气凌心、疹毒内陷等急危重症，都有成功案例，其中疗效最为可靠的是痹症。桂枝芍药知母汤异病同治，说明重在临床辨证，如何才能活学活用呢？不妨抄一段网友的评述，虽然论述桂枝芍药知母汤，却能举一反三，颇有收获，愿与同仁共享。

近代名医程门雪前辈之论历节甚为精僻，医者不可不读。论曰：“历节一证，有纯寒者，有纯热者，有寒热夹杂者。纯寒者，《金匮》已有乌头汤之治，其病多无汗，历节疼痛，屈伸不利，痛处作肿，冷而不热，体反瘦削，脉必沉细，体必虚赢，其病因由肝肾不足，筋骨素弱。沉寒痼里，深入骨节，乌头汤用之固灵，然必佐以温补肝肾，血肉有情之品，多服久服，方收全功。亦有体未大虚，重受寒湿，流入关节，阳气闭塞不通而成者，用麻黄附子细辛汤以开之，其愈较速，曾经验过。惟有一层切须注意，则病者毫无一身热证可见者，方可用此法也。寒热夹杂者乃初起寒湿之邪，逗留关节，久则郁而化热，其症历节疼痛相同，惟多有汗，或汗出而黄，痛处肿甚，热而不冷，脉必带数，病必延久，治方宜寒热并用，如《金匮》桂枝芍药知母之例。惟本方药味仍以祛寒为重，清润过轻，恐有偏胜之害。后贤发明桂枝白虎一法，用桂枝温散通营，白虎清化郁热，较之《金匮》桂枝芍药知母汤，已大相径庭。用治寒郁化热，热甚于寒者，甚为有效。近人多仿用之。若再不应，可进一步用桂枝羚羊法，羚羊清热通络，胜于白虎，以石膏仅能清热，而少流通之性也，仍与桂枝同用者，以热从寒而化，寒为主体，祛寒之药仍不可少，惟当轻用可耳。此寒热夹杂历节之治法也。更有纯属热证者，其痛处黄肿，发热更甚，拒按作痛，按之烙手，脉必弦数，舌必红绛，初由血虚有热之体，复感风寒，邪留于骨节，血虚则生热，风胜则化热，素蕴之热，与邪合化，两热相合，两阳相并，肝火沸腾，流窜关节，无所不至，此时若用温通经络成方，必致助其火焰，即桂枝白虎之桂亦不可用，惟有大剂清肝凉营，泄风化热，庶能平其燎原之势，《千金》有羚羊散，犀角散二方，即为历节纯热证者之妙治。