章浩军名老中医工作室：（医案）中医如何治疗皮肤病

大病专治王医师 • 2022年7月13日 am9:37 • • 阅读 284

林某，男，56岁，现居龙岩市新罗区。

初诊（2018年7月17日）：患者诉有慢性荨麻疹病史1月余，曾就诊外院口服抗过敏药物（具体不详），效果不佳，现又发作，以手足为主，皮肤表面可见散在皮疹，压之褪色，抚之碍手，其色淡红，瘙痒，搔抓后融合成团，时起时消，伴烦躁，纳可，寐差，大便不成形，小便调，舌淡红苔白润，脉浮数。查体可见四肢散在淡红色风团，大小不一；诊断：瘾疹；辨证：营卫不和证；治以调和营卫，消风止痒，方选桂枝汤加减，具体处方：桂枝10g、生姜10g、白芍20g、大枣10g、炙甘草6g、百合10g、生地20g、荆芥10g、防风10g、蒺藜10g、土茯苓30g ×7剂，颗粒剂，日1剂，分早晚温冲服；并嘱患者停服西药。

二诊（2018年7月25日）：患者诉皮疹仍发作，每日发作时间较前延长，发作部位上延至颈部，且较前密集，瘙痒难耐，夜不能寐，食欲不佳，大便不成形，小便调。查其舌脉：舌红绛苔白边有齿痕，脉数。嘱其行过敏原检测，结果为生姜、白面粉、酵母、牛肉、豆腐、啤酒、大蒜、味精、粉尘螨。考虑患者瘙痒剧烈，舌红绛，为热入血分，故辨证：血热证，予犀角地黄汤合封髓丹加减，以奏清热凉血，滋阴降火之效，方如下：水牛角30g、生地20g、牡丹皮10g、黄柏10g、砂仁10g、炙甘草10g、百合10g ×2剂，颗粒剂，日1剂，分早晚温服，以观后效。

三诊（2018年7月27日）：患者诉服上方后皮肤瘙痒明显减轻，发作部位呈向下退却之势，皮色不若往常红，夜寐一般，纳佳，大便不成形，小便调，舌红苔白润边有齿痕，脉数。考虑治疗方案有效，故守上方加土茯苓30g、玄参10g、酒黄精10g，续服7剂。

四诊（2018年8月2日）患者诉荨麻疹少有发作，夜寐一般，纳佳，大便不成形，小便调，舌红苔白润边有齿痕，脉数。前方效佳，故守上方去玄参、黄精，加桂枝10、白芍10、大枣10、荆芥10、防风10，续服5剂，凉血祛风与调和阴阳并行，治疗方针逐渐转向病后调理。

后患者陆续前来看诊至今（2018年9月6日），期间以犀角地黄汤合当归芍药散为主方并根据当下症状适当加减，在清热凉血的同时，兼以养血调肝，健脾利湿。此间患者荨麻疹发作较前明显减少，现已为偶发，每次仅为数个小点，不甚痒，辰下：皮肤表面未见皮疹，纳寐可，二便调，舌淡红苔白边有齿痕，脉有力。今予犀角地黄汤合当归芍药散、麻黄升麻汤加减，处方：水牛角30g、牡丹皮10g、生地30g、当归10g、白芍10g、茯苓30g、炒白术20g、川芎10g、泽泻20g、桂枝10g、百合10g、麻黄10g、升麻10g、知母10g，续服7剂。

按：本患者一个多月来反复出现皮肤红疹，西医诊断为荨麻疹，服用抗过敏药物不效，现症又见皮肤表面散在皮疹，压之褪色，抚之碍手，其色淡红，瘙痒，中医当辨为瘾疹病，结合初诊舌淡红苔白润，脉浮数，四诊合参，可辨为营卫不和证。营卫不和，风邪趁机侵袭入体，浮于肌表，则发为瘾疹，故予桂枝汤调和营卫，解肌祛风，加荆芥、防风解表祛风，蒺藜活血祛风止痒；加之患者烦躁、寐差，予百合、地黄清热安神，土茯苓解毒除湿。然7月17日方不效，考虑乃方中含“生姜”，恰为其过敏原，加剧其病势发展，出现舌红绛苔白边有齿痕，脉数，可得已热入血分，血热生风，正如叶天士曰：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”故改犀角地黄汤合封髓丹清热凉血，滋阴降火。7月27日患者仅服2剂中药后症状立马改善，方证相应，故在7月25日方基础上加土茯苓30g、玄参10g、酒黄精10g，增强其清热滋阴之效，续服7剂，巩固治疗。方中用水牛角代犀角以清心凉血，解血分热毒；生地凉血养阴，与水牛角相配凉血止血，滋阴养血；芍药配丹皮清热凉血，活血散瘀。四药配合，共达清热解毒，凉血散血之功。叶氏之所以要强调“散血”，一方面是针对存在于血分证中的热瘀病机，另一方面也为了避免凉血之品过于寒凝而有碍血行，导致留瘀之弊。合封髓丹正是取蒲辅周先生称其有益阴增液，补土伏火之功。方中黄柏清热燥湿，砂仁行气调中，和胃醒脾，顾护脾胃，甘草调补中土，又能伏火。后续配合当归芍药散一则调畅血脉，活血养血，二则健脾利湿；麻黄升麻汤托毒出表，余毒尽消则诸症自愈。

犀角地黄汤虽多用于身热谵语或血热出血之证，但其病机亦为热毒深入血分。病机同，方亦同。故犀角地黄汤对于血热所致的瘾疹之证亦有好疗效。另一方面要重视病后调理，当归芍药散从肝脾养血，为上上之选。

章师指导意见：

瘾疹病多因营卫气血阴阳不和所致，尤需辨别寒热虚实。其偏于虚、偏于寒者可治以桂枝汤和其营卫；若偏于实、偏于热者则以犀角地黄汤清其血分热毒。此案当辨为血分热盛，故治以清热、解毒、凉血、散血，则可使疹消痒止而病愈。