陕西名中医之张学文——解毒化瘀法在热病急证辨治中的体会

我五十余年来一直致力于中医急症临床及理论研究，运用中医药方法治疗并成功抢救诸多急危重证和疑难顽疾，特别在高热、昏迷、中毒、中风等病证的机理探讨和治法方药研究中，总结出了一套切实可行的经验。对急症温热病的诊治，在学习叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英等温病学家有关温病学理论的基础上，继承前贤的学术观点，结合自己临床经验，率先提出自己的见解，主张重视“毒”在温热病病因机理中的作用，指出热毒与血博结为瘀，存在于温热病卫气营血各个阶段，不为营血分所独有，独创“毒瘀交结”理论，总结出八种清热解毒、活血化瘀之法，可酌情贯穿应用于卫气营血的各个阶段之中。此就诊治温热病急症学术思想及临床经验作以简述。

1. “毒、瘀”致病机理

“毒”在温热病中致病范围很广，不但六淫邪气可以化火成毒，疫毒、温毒、食物、药物中毒同样是温热病发病的重要成因。温热毒邪侵犯肌体，化燥化火，劫伤阴液，局部有红、肿、热、痛、斑、疹等表现。正气奋起抗邪，热势鸱张，热盛则代谢旺盛，耗伤元气，即“壮火食气”；热盛则腠理开，大汗出，气随汗泄，即“壮火散气”；毒能耗气，气胜毒则毒消，毒胜气则气竭。毒入于血，与血相搏，煎炼营阴，致血粘稠，瘀阻脉络，即毒能致瘀，瘀可生毒，毒盛瘀阻，蚀脉腐肉，直损脏腑，造成实质性损害，出现各种危急证候，正如王清任所谓：“温热之毒，外不得由皮肤而出，内必攻脏腑，脏腑受毒火煎熬，遂变生各脏逆证”。如毒热熏蒸，灼伤肺络，轻则痰中带血，重则咳血不止；毒热直走中道，伤胃络则吐血，伤肠络则便血。毒热上扰清窍则肝风内动，易致神昏谵语，惊厥。其发病急骤，来势凶猛，病情危重；瘀热不解，久病入络，余邪留恋则病久难愈。

据此概括性地提出“毒瘀交结”理论，指出温热病的病理变化主要表现为人体卫气营血及三焦所属脏腑的功能或实质损害。认为外毒和內毒是造成其病理变化不可忽视的原因，毒主要通过发热劫津、耗气伤阴、动血腐肉、损伤脏腑经络四个方面导致温热病的发生、发展和变化。

2.据卫气营血证侯，择清热解毒八法

六淫邪盛化火皆可成“毒”。盖有火热邪盛成毒、风盛成毒、暑热邪盛成毒、湿热邪盛化火成毒、燥盛化火成毒、伏寒化温成毒等。强调指出，外感热病尽管起病之初病因各异，但转化为“热毒证”，则具共同病机，概用清热解毒之法统领，方可切中病机。就卫分而言，有风毒壅卫、热毒壅卫、暑毒壅卫、燥毒壅卫之异；气分热毒证要详辨热毒壅肺、热毒阻肠、湿热邪毒壅遏中焦之不同；热毒侵入营血分，多搏血为瘀，毒瘀交结，灼营耗阴，犯及心脑，迫血损络，险象丛生，当细心辨治为是。我在前贤理论的基础上，据热毒犯及机体的深浅，系统总结八种常用于治疗温热病证的清热解毒之法。

2.1宣透解毒法 该法是以宣散解表，透达解毒之品引毒外解的一种方法。临床主要用于温热病初起，邪毒在表或毒已入里而有外泄之机的证侯。属风热邪毒，用桑菊饮、银翘散宣透之；风热邪毒上壅，头面咽喉肿痛者，可予以普济消毒饮；疹毒恋于肌表不能透发者，则宜宣毒发表汤（升麻、葛根、前胡、桔梗、枳壳、荆芥、防风、薄荷、木通、连翘、牛蒡子、淡竹叶、生甘草、芫荽）；暑湿邪毒者，宜藿香正气散、新加香薷饮宣泄之；燥热邪毒者，以桑杏汤宣泄之；兼寒者，可用荆防败毒饮散寒解毒；总之，以表散透达为原则。

邪毒入里，恋于上焦气分，病位尚浅，病势偏于肌表，仍有外泄之机，应根据毒害部位不同而区别对待。症见身热口渴、心烦懊恼、舌苔薄黄者，为邪毒初入气分，病在胸膈，宜用栀子豉汤，凉膈散之类以宣透邪毒；若病位在肺，症见身热、咳喘、脉数、苔黄等，应以麻杏石甘汤清透邪毒；

若肺卫邪毒不解，陷于营分，卫营同病，临床上除表证外，又见心烦，甚至神昏、舌绛脉数等，须泄卫透营同用，可予银翘散加生地黄、牡丹皮、大青叶倍玄参方；邪毒由气入营，则宜以黑膏汤加金银花、连翘、淡竹叶、牡丹皮等。

2.2通下解毒法 该法是攻导里实，下泄祛毒的一种治疗方法。它具有荡涤毒邪、通腑泄热等作用。主要适用于邪毒蓄积于大肠，壅滞不通的证侯。根据病之轻重，选用三承气汤治之。因内毒不泄，粪毒又生，热毒炽盛，必然影响其它脏腑而并发他病，选方用药亦应随之而变通。肺肠同病，伴见喘促不宁，痰涎壅盛，右寸脉实大者，宜宣白承气汤主之；热毒内闭心包，出现神昏谵语，宜牛黄承气汤主之；邪实正虚，大便不通，则宜新加黄龙汤或增液汤主之。若属温热邪毒与胃肠积滞互结，阻于中焦，症见脘腹痞满，口苦呕恶，便溏不爽，色黄如酱，舌苔黄腻等，可用枳实导滞汤；若毒瘀互结，蓄于下焦，症见少腹硬满急痛，大便秘结，小便自利，其人如狂，漱水不欲咽，脉沉实等，宜用吴又可桃仁承气汤以破瘀散结，借攻下以逐瘀毒。

2.3清利解毒法 该法是以渗利之品，清利邪毒自小便而出的一种方法。具有疏通气机、通利小便、渗湿泄毒的作用。临床多用于病在下焦，小便不畅之实证。温热邪毒蕴于小肠，心烦口渴、舌赤或溃烂、小便短赤者，可用导赤散清心利小便，使热毒下泄。温热邪毒下注膀胱，身热口渴，小便频数热痛，或淋漓不畅，宜利湿泄毒以解热，方如八正散等。温热邪毒每易损伤肾脏，小肠和膀胱，导致小便减少或不通，积浊邪毒无从排泄，继而引起其他疾病，如头胀头痛，神昏谵语等。常用导赤泻心汤加白茅根、车前子等并调入犀珀至宝丹治疗。清利解毒法主要适用于热毒炽盛、损伤脏腑的小便不利。对阴液枯竭之小便不利不可运用此法。

2.4清热解毒法 该法是集寒凉之品直清里热，以折毒性的一种治法，达到清气、清营、凉血、解毒而热退的效果。临床主要用于邪毒入里，热炽火盛之候。临床需辨明何病、属气、属营、属血、根据不同病变选择不同方案。邪毒入气，正气奋起抗争，症见壮热、大汗、心烦大汗、口渴、脉洪大，宜白虎汤加味清泄里热。热毒炽盛而见身热、烦躁不安、口苦而渴、小便黄赤、舌红苔黄，宜苦寒直折，方如黄连解毒汤；肺胃热毒下移大肠，而现身热下利，肛门灼热、苔黄、脉数等肠热下利之证，又宜葛根芩连汤治疗；里急后重，红白痢下者，又须用白头翁汤或芍药汤加减。毒陷营血，往往病情复杂，证侯多变，须以清热解毒与其他治法配伍应用。营血热毒炽盛，气分之邪未解，三焦弥漫，气营两燔，其症壮热、口渴。烦躁或谵狂、肌肤斑疹、甚或吐血衄血，非清瘟败毒饮则气血热毒难消；热毒内馅心包，须大剂清热解毒配合凉营开窍，方如安宫牛黄丸、神犀丹、清宫汤之类；对毒深在血、耗血动血、煎熬成瘀、毒瘀互结、阴血亏耗者、清热解毒之外，还须加入活血化瘀、增液养阴等药物。

2.5化浊解毒法 该法是用芳香之品驱解秽浊之毒的一种治法。具有祛湿化痰、透络醒脾、开闭通窍等作用，尤多用于暑温、湿温之类。湿热邪毒秽浊之性颇重，侵入人体多伏于膜原。发病则见寒热起伏、腕痞腹胀、舌苔白腻如积粉等，宜以芳香开达膜原为法，方如达原饮；邪毒发于肌表，症见恶寒少汗，身热不扬，午后热甚，头重如裹，舌苔白腻，宜芳香宣化，方如藿朴夏苓汤、三仁汤等；邪毒壅遏中焦脾胃，腕痞腹胀、恶心欲吐、大便溏泄等，燥湿化浊，可用连朴饮（重加草果10克左右）；灼热并盛，毒气上壅，发热口渴、咽肿溺赤、舌苔黄腻、可用甘露消毒丹化浊清热、解毒利咽。温病邪毒不解，酿生痰浊，蒙蔽心包，导致神志昏蒙，时清时昧，甚或谵语、舌苔黄腻，轻则苏合香丸，重则至宝丹，安宫牛黄丸。

2.6化瘀解毒法 该法是用活血通络之品解散热毒的一种治法。具有疏通血络、透毒外出、防毒再生、凉血止血等作用。主要用于营血分瘀热成毒之证。邪毒侵袭卫气，未损血脉，一般不用化瘀之品，但有些发斑疹的疾病，邪毒最易扰其肌表血络，应于寒凉透散之中佐以化瘀之品，以通血络，便于邪毒外泄。毒陷营血，毒瘀互结，阻滞脉络，伤阴耗血为共有病机。内陷心包，瘀塞心窍为营血分常见证侯，首推犀珀至宝丹。亦可用通窍活血汤调入珠黄散或犀地清络饮。温热病的各种血证如吐血、衄血、咯血、便血等多为热毒损络所致，其中必有瘀滞形成，故治宜清热凉血止血与化瘀解毒并举，方能扭转毒瘀交结迫血外溢之势。

2.7益阴解毒法 该法是以养阴活血通络之品清姐解热毒的一种治法。误服或吞服各种毒药或毒物，由于毒素内留，聚而生热，阻血为瘀，进而毒瘀交加，一可耗伤津液，二则肝肾受损，甚或犯扰心神，治疗上应以解毒排毒，清热利尿为主，同时又须活血化瘀，兼顾心肾。

自拟方—绿豆甘草解毒汤(绿豆120g，生甘草15-30g，丹参30g，连翘30g，白茅根30g，石斛30g，大黄15-30g，可解毒益阴，兼顾心肾。方中绿豆味甘性寒，有清热解毒利尿功效，并可护胃；甘草味甘性平，对各种药物、毒物有解毒之力；丹参味苦性微寒，可活血祛瘀，清热除烦，镇静安神；茅根清热利尿，加速毒物排泄，并可防止出血，兼以护肾；连翘有清热解毒，强心利尿之作用；石斛主养胃阴，益精液，以解热邪并抑制毒物吸收；大黄荡涤毒热，加速毒物排泄，并可化瘀止血。诸药相伍，共奏清毒热，开心窍、益阴液、排毒邪之效。该药煎服法：冷水浸炮后煎服，煎时以水淹没全药为度，文火煎煮，大剂量频服，一般昼夜各服一剂，必要时三到四剂。对于接触性中毒患者，则需用药水清洗皮肤。

我曾用此方成功抢救了一位误食大量商陆中毒病人，后推广用于多种食物、药物中毒病人，表现为热毒伤阴证型者，皆取得良好疗效。应用时首先问清楚何物中毒，时间久暂。神志清醒时，应先用催吐、洗胃等方法，尽量排除未吸收的毒物。若神志昏迷的病人，应用安宫牛黄丸等，同时应用输液、洗胃、配合针对性较强的解毒剂等多种救治措施，综合治疗。据应用本方体会，此方可以直接排泄毒素，有加速毒素从大小便排泄的作用，并有保护阴液的特点。

2.8扶正解毒法 该法是以养阴或益气之品扶助正气为主，酌加清解之品，加强人体自身抗毒能力的一种治法。具有滋阴生津，补益元气，制邪抗毒等作用。一般用于气阴耗伤抗毒无力的证侯。病在卫分，阴液未伤，一般不用扶正滋阴。毒入气分，阴液渐伤，需据阴伤程度于其他治法之中佐以养阴之品。病入营分时，伤阴逐渐加重，应注意养阴扶正解毒，常用生地、玄参、麦冬、芍药等清营养阴。毒入血分，耗血动血，治宜滋阴凉血散血，方如犀角地黄汤。温热病后期，阴虚邪恋，余毒深伏阴分，症见夜热早凉，热退无汗，当以鳖甲、生地黄、知母等滋阴扶正，佐青蒿、竹叶等清透邪毒。若肝肾阴伤，热毒难退，甚或虚风内动，以大、小定风珠及加减复脉汤之类。

3.辨病辨证相结合，多法合用见疗效

上述八种解毒法均是针对比较典型的证型而言，但在治疗过程中，更多见的是多法并用。如病在气分常宣透、通下、疏利并施；病在营血分，常清热、化瘀合投；临床运用解毒法，既要审查病机变化，坚持辩证施治，根据毒力轻重，病位深浅，证侯虚实而选用解毒治法和方药，又要进行辩证施治，准确诊断，明确病因，选用对某些毒邪有特异性治疗作用的方药。如治疫黄的茵陈蒿汤，大头瘟的普济消毒饮等。从临床角度讲，辨病与辨证相结合，更能适应复杂多变的病情，也才能显著提高治疗效果。

针对许多人认为中医是慢郎中，在急症治疗上没有优势的看法，我认为，不论是内经时代，还是汉唐或明清时期，中医都非常重视急症的诊治，张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》中诸多理法方药都是针对急症而设的。古时传染病多，死亡率高，中医在急、危、重、难病的救治中发挥了重大作用。纵观我国古今疾病的防治史，中医在急症上的优势功不可没。

4.典型病例

根据温热毒邪的性质，卫分证又可分为不同的证型。有风毒郁表、风热犯卫、湿温在表、暑温袭卫、燥干卫表等，尤以风毒郁表与风热犯卫最常见。临床上，大多只注意到风热犯卫等证，应把以发热微恶风寒，面目或局部皮肤红肿，身痒或游走性疼痛，舌质红苔薄白，脉浮数等为主症者命之为风毒郁表证。此证由风夹温毒所致，治宜疏风透表，清热解毒。用桑菊、银翘诸方，效果不理想，麻桂辈更不合适。以荆防败毒散加减化裁效果较好。

林某某，女，38岁，工人，因汽油过敏，发热，微恶寒，双臂红肿，局部溃疡，发痒尤甚，鼻尖红痛，舌质红苔薄白，脉浮数。历时20余日，经中西医针、药并用未愈。审证分析，辨属风毒郁表。处方：荆芥9克，防风9克，枳壳9克，薄荷9克，柴胡9克，黄芩9克，玄参9克，野菊花9克，蝉蜕9克，地丁9克，陈皮9克，生甘草6克，土茯苓15克。

上方共服5剂，并用药渣加艾叶煎洗前臂，寒热皆去，肿消痒止，结痂转愈。

风热在卫之证，表现为发热重，恶寒轻，口燥咽干，口微渴，咳嗽，舌边尖红，苔薄白，脉浮数，其卫表郁毒之证不明显，治疗以银翘散或桑菊饮加减即可。若发热恶寒，颈项不舒者可加柴胡、黄芩、葛根；恶寒甚微者，亦可减荆芥、豆豉，加焦栀子、茅根；临证常见热势较盛或卫气同病者，用“清热七味汤”，该方由柴胡、黄芩、薄荷、银花、菊花、葛根、生石膏为主组成，具有疏风清热、解毒生津之功。

例如郝某某，女，6岁。发热39℃，不欲饮食，腹胀痛，脉浮数；舌红苔白厚，经用针药治疗，体温反而增高至40℃，并见抽风。辨为风温在卫，内兼食积。处方用：柴胡9克，黄芩9克，连翘9克，菊花9克，葛根9克，丹参9克，焦三仙各9克，枳实6克，生石膏30克(先煎)，钩藤5克(后下)，薄荷5克，令急煎服，1剂烧退，2剂痊愈。