陕西名中医之张学文——疑难病辨治思路与方法

疑难病的诊治是当今医学研究的热点之一。中医学对疑难病的诊治，既有悠久的历史，又有丰富的理论和经验，故在临床上具有一定特长和优势。我们在学习古今学者的经验基础上，结合我们的一些临证见解与同道共商，不妥之处，请批评指正。

由于疑难病的研究不是从纵的方面一个系统一个病证地去研究其证治规律，而是试图从横的方面去寻求众多难辨难治病证的共同规律，因此，了解其它们共同的病因病机特点是很重要的。

疑难病的病因病机往往有以下几个特点：

（1）．病因交错 疑难病从发病学角度讲，属于单一病因者较少，大多是由综合因素作用而成的。如六淫中数淫同侵，痰饮瘀血水湿并见，或兼正虚，或夹情志所伤，或有饮食劳倦因素，或误辨误治，或新病引发宿疾，不一而足。医者在这种错综复杂的病机中，应用所学理论去辨证分析，其难度可想而知。

（2）．病情多变 疑难病中的不少疾病由于病因交错，医者辨证不清，用药不当或病情漫长，故而病情多变。寒化为热，热证变寒，先实而后虚，瘀久夹痰，热盛成毒，医者当循蛛丝而细审，方不致误。

（3）．病机相反 有的疑难病，虽为同一病人，却表现出相反的病机，如上热下寒、上寒下热，表寒里热、表热里寒，虚实并见、表虚里实、上实下虚、阴阳两虚等等，给辨证带来困难。

（4）．数病相合 有些老年病人，一身同患多种病，如高血压与冠心病同患，糖尿病与风湿病相兼，肝炎、胆囊炎、胆石症并存，若再加之素体阴阳气血痰湿瘀血偏盛偏衰及相互并见，不仅在错综复杂的病因病机中难以理出头绪，而且治疗时易造成顾此失彼，或过于想兼顾全面而处方杂乱无章，面面俱到，反而影响疗效。

如上所述，疑难病由于其病情复杂错综，诊断不易，治疗更难。故要提高对疑难病的整体诊疗水平，除要有扎实深厚的中医基础理论知识外，辨证思路与方法的正确与否，将对诸多治疗环节产生重要的影响。

一、疑难病的辨治思路与方法

关于疑难病的辨治思路与方法，几千年来前人已经积累了丰富的经验，近人也发表了一些颇有见地的新颖观点。诸如树立整体观念，反对孤立，片面，静止地看待疾病，确立内因是变化的根据，外因是变化的条件，外因通过内因而起作用的观点；贯彻三因制宜的治疗思想等等。有的学者提出疑难病的证治要抓六点，即：①寻病因，②定病位，③核病情，④审主次，⑤察趋势，⑥明缓急。

以上这些宝贵经验值得我们认真吸取并付诸实践。

笔者据数十年的临床实践体会，认为疑难病的辨证思路、治疗方法是否正确，与提高疑难病诊断水平有很大关系。临床一些失误或无效病例，不少属于方法范畴的问题。在疑难病辨证思路与治疗方面应注意以下几方面的问题。

1.前车之鉴认真总结

疑难病证乍得者固有，久病者尤多。很多患者由于久病乏效，曾辗转求医于各大医院，或遍求名医，广搜良方，其中不乏具有真才实学及真知灼见的良医高手，或辨证精确、用药精当的疗法方药，然而终以疗效不佳或以失败告终。其病虽未愈，而前车之鉴却很宝贵。前医走过的道路，所用辨证思路和治则方药，值得我们认真借鉴和参考。当接诊一名疑难病患者后，首先应认真了解前医辨证思想、治法方药、治疗反应和结果，努力从中寻找失败原因或疗效不佳的教训，力求有所发现，以免重蹈覆辙。若有一丝一点可用之理、可效之法、可用之药，均当吸取其合理部分，这对于提高辨治疑难病证的疗效是非常重要的。我们体会疑难病患者建立完整的病历非常重要。病人要妥善保存，医者要认真细微地参考，以便在前人的基础上有所发现、有所醒悟，避免再碰南墙。

2.辨证求精求深求细

疑难病之难不外两个方面：一是辨证难，许多疑难病证病因错综，证情复杂，使医者不易理出头绪或抓不住主要矛盾，思想犹豫徘徊，终难取效；二是治疗难，医者搜寻方药，竟无一对症者，临时拼凑，心中无数，终无显效。当此之时，笔者体会，不必贪多图快，要认真辨析患者的每一个症状，运用中医理论，努力探求其产生原因，准确判断其病位，抓住主要矛盾，分析各种症状的内在联系，务求找出症结所在，百思而力求其解，尽量使辨证精细入微，准确无误，避免一丝一毫差错，则有些疑难病的疗效是可以提高的。不少疑难病治疗乏效，是由于辨证粗疏草率。

3.筛方选药知药善任

在疑难病的治疗中，以选方不当、用药不准或组方不严、剂量失调等原因引起疗效不佳者不在少数。因中药和方剂太多，业医者虽然毕生勤奋，然对某些方药仍然认识不够深刻，或仅停于书本知识，或限于个人体会，在疑难病的选药组方上，往往所选的并非最佳方剂、最对症药物或最佳剂量，因而疗效不理想。这不是一曝十寒之功，而必须坚持毕生的不断学习钻研，才能达到较熟练的程度。作者认为治疗疑难病，首先要练好基本功，对常用的方剂和药物的性能作用、药力强弱要有纯熟深刻的认识，做到知药如知子，用药如用兵。在选方用药上应提倡优选法，一药多用，比如补气之高丽参、西洋参、党参、太子参、黄芪、白术、甘草等，它们的药力强弱，性质温平，谁更切合病情，用多少剂量为最佳，用何种煎法、服法最好，这都是需要认真下一番功夫研究摸索的，其问奥妙尤需深究。

4.创立新论另辟蹊径

对有些疑难病，当现阶段已被实践证明确无良法，或用固有理论指导治疗实难取效，则应广开思路，大胆创新，另辟蹊径方有出路。金元四大家的滋阴、攻邪、理脾、泻火等新理论产生后，使许多疑难病为之消解；叶天士、吴鞠通等人所倡导的温病学理论的建立，又使许多温病难证迎刃而解。现代仍有许多难治病苦无良法，如艾滋病、各种肿瘤等病，即使辨证准确，用药精良，疗效仍然不佳，当此之时，更应创立新法，组新方找新药，才能有所作为。近年来在清热解毒、通里攻下、活血化瘀、祛痰补脾、滋阴补肾等理论治法方面都不断有新理论新学说产生，不同程度地推动了中医的进步，也使疑难病证的防治出现了新的曙光。

5.觅寻秘方出奇制胜

有的疑难病，至今仍无理想方药，然而民间流传的一些秘方、单方、偏方，有时却可取得意想不到的效果。俗话所说“单方一味，气死名医”，并不是没有道理。劳动人民是历史的创造者，也是医药的创造者，他们在长期的劳动实践和与疾病斗争中所创造积累的医药经验来自实践，其实可究，具有力专效功的特点，值得认真地发掘和研究。有些病用传统理论方药疗效不佳，而往往一个简单的秘方却可药到病除。近年来出版了不少《秘方大全》之类的书，收载秘方、验方颇丰，其中不乏疗效特佳之方和出奇制胜之法，关键在我们去实践和推广。当临床上遇到一些疑难病，用尽常法无取胜之望时，可以在秘方、单方、验方中去寻觅一线之光，对此绝不可忽视。

6.广开思路中西汇参

对疑难病的辨治，突出中医药优势和特色固然重要，但对于有些疑难病，在一定条件下则应兼取中西医之长才可解决疑难。在科学技术已相当发达的今天，对有些疑难病患者可借助现代科学仪器进行检查，一般可以得到正确的西医诊断，而这些检查、化验和诊断对提高中医辨证论治的精确度和水平，具有很好的参考价值。如对乙型肝炎患者进行“两对半”检查对于判断中药治疗效果，癌瘤的病理切片检查对指导中医辨病用药等，很有参考价值。因此，我们认为凡是一切对中医辨证论治有一定参考价值的现代科学检查或诊断，均不必排斥，且应尽量为我所用。诸如B超、CT、磁共振以及各种化验检查等等，都应该为我所用。当然疑难病中也有难于检出阳性体征者或虽经多方检查仍然诊断不清者，这种情况下就当突出中医辨证论治的优势了，大胆辨治往往收效亦佳。值得注意的是，临床辨证用药，虽可参考西医检查结果，但切勿受其束缚，应掌握以我为主、为我所用的原则，突出中医特色方不致误。不少医者一旦经检查证实患有病毒感染者，动辄大剂量找寻应用中药具有抗病毒作用的药物如大青叶、板蓝根、贯众、蚤休等等，以求达到速效以及有效浓度，实践证明，这种失于辨证的方法不完全可取。

另外，中西医汇参还体现在对中药、方剂的现代研究成果的充分利用上。如人参、黄芪可提高机体免疫力，川芎嗪可扩张心脑血管；六味地黄丸具有护肝，降血脂，防癌功效；丹参及其制剂可降低心急耗氧量，降血脂等等，在疑难病的治疗中，在辨证论治前提下，若能合理的利用这些现代研究结果，可望提高辨证论治水平和临床疗效。

7.汇集众长协同作战

疑难病往往病机复杂，互相交错，加之治疗过程中的某些偏差和失误，使病情淹滞难解。在临床中，许多医家多偏重于用传统丸剂为主加减化裁，以一法一方治疗复杂病证，有时不免力不从心。笔者认为，治疗疑难病应取各种中医疗法之长，协同作战，如内治外治结合，针灸药物并举，气功按摩皆可为病者所用，只要能互相配合，发挥协同作用者，均可一试。当然，各种疗法应有主有从，而不是盲目应用，一切皆视病情之需要而定，似这样从各个角度去分解病邪，往往可使疑难病证之治疗获得意想不到的疗效。

8.持久战略守方徐图

疑难病中，有相当部分病程很长，其病有一个缓慢的发生发展过程，如冠心病、高血压、脑血管疾病等。这类病的病情一般变化不大，诊断不难，但收效不易。对这些久治不愈的疾病，只要辨证准确，用药无误，在治疗方法上要有打持久战的思想准备，坚持守方徐图，切不可动辄改弦易辙，或大方重剂以图良效。即使在治疗过程中又有新病，只要病机无大的变化，仍然要守法守方，坚持治疗。俗话说：“治病如抽丝剥茧，去了一层还有一层。”对于那些慢性难治病证，守方徐图的确是经验之谈。

总之，疑难病的辨证与治疗，实际上是中医多学科多种理方药的综合应用，是一项系统工程，某一个环节考虑不周，都会给整个治疗带来不利的影响。医者由于受理论基础扎实与否，临床阅历丰富与否，辨证思维方法正确与否，处方用药及剂量得当与否等多因素的影响，可能会使一些本可以治愈的疾病延误或加重。这其中有的属于学术造诣问题，有的属于思想方法问题，有的属于临床经验不足的问题。因此，对疑难病证的辨证与治疗，常能显示出一个医者中医水平的高低和临床功力的浅深。以上所述的八点，是从理论上论述治疗疑难病应遵循的一些原则，至于具体到每一个病证，每一种治法，又当具体病证具体分析。

二、疑难病常用治法

疑难病诊断不易，治疗更难。许多疑难病证因治疗效果不佳，一直是困惑医家的世界性难题。中医几千年以来在同各种疾病作斗争中积累了丰富的经验，创造了系统的理论，发明了众多的治法方药，更有埋藏于古医籍中的璞玉和散失于民间的单方土法，这些宝贵经验的发掘整理，必将成为我们战胜疑难病证的有力武器。

要解决医学家们面临的难题，除医者要具有坚实的理论基础，丰富的临证经验、正确的辨证方法和思路外，还要有正确的治疗方法。根据古今医家的经验和笔者的体会，初步认为，治疗疑难病证除了那些众人皆知的常规常法外，还可以从以下几个方面重点进行思考。

1.启思路活血化瘀

中医学早就有“久病多瘀”之说。《素问·调经论》中说：“病久入深，营卫为之行涩，经络时疏，故不通”，在治疗中提出“疏其血气，令其条达”、“血实者宜决之，气虚者应掣引之”。张仲景在《伤寒论》中不但提出了“蓄血、瘀血、干血”等概念，而且创制了桃核承气汤、大黄廑虫丸、抵当汤(丸)等方，古今一直是治疗疑难杂病的常用良方。清代名医叶天士明确指出：“初气结在经，久则血伤人络”。笔者在治疗疑难病证得实践中也深深体会到“久病顽疾，多有瘀血阻滞之势”。近代众多的医家在临床实践中均认识到“久病血瘀，瘀生怪病”。有人对30例“怪病”患者进行了血液流变学测量，发现与正常组有明显差异。经用活血化瘀法治疗后，血液流变学异常得到改善，病情亦好转或痊愈。由此可见，血瘀是重要的致病因子，“血气不和，百病变化而生”(《素问·至真要大论》)，在疑难病症中尤其如此。由于久病，正气日衰，气衰无力推动血行，血液最易成瘀，瘀成水湿亦停，是以酿成瘀、痰、湿交混而生，久之酿成顽病痼疾。笔者经多年临床体会到，凡疑难病证久治不愈者，应考虑应用活血化瘀之法。正如《普济方》中所说：“人之一身不离乎气血，凡病经多日治疗不愈，须当为之调血。”因此活血化瘀法是针对瘀血内停，脉络瘀阻，血行失常而采取的以改善血液循环，化除体内瘀滞为基点的一种治法，也是调整机体功能，增强抗病能力的行之有效的常用法则。

大凡在疑难病中如果见到久痛或痛点不移，舌上有瘀斑瘀点，舌下脉络曲张或怒张、瘀紫、瘀点，脉涩等症者，或久病顽疾而病情变化不大者，均可视为有程度不同的瘀血存在。方药中认为在辨别瘀血证的同时，对出血、动静失调、久病、午后病情加重、经前症状加重，辨证为瘀血，诸瘀血证的表现不必悉具。对有瘀血形征的疑难病，适时恰当地运用活血祛瘀药，往往可收到较好的疗效。

我们治疗过的常见的疑难病证中，与瘀血有关或多见瘀血的病证有：各种顽固性头痛、积聚、瘕瘕、肿胀、胁痛、厥证、痹症、痉证、顽固性失眠、癫痫、狂证、喘证、胸痹、中风、消渴、久热不退、夜游症、脱发、黄褐斑等等。以上所列病证中，当然并非皆属瘀血证，而是在其病程中有些可按瘀血辨治。

在疑难病的治疗中，有瘀血表现者，应用活血化瘀法当属无疑。但也有部分久病顽疾，用它法久治不愈，瘀血形征不明显者，活血化瘀法也可适当考庵。只不过在应用时，要分清主次，注意兼夹，严格掌握好活血药量的多寡，由小到大慎重行事，坚持用药，密切观察。活血化瘀药较多，临床应用时应根据其药力强弱峻缓择优选择。一般依其作用强弱可大致分为三类：第一类为性质平和的养血化瘀药，如丹参、山楂、当归、川牛膝、丹皮、赤芍、益母草、泽兰等；第二类为活血祛瘀之力较强者，如桃仁、红花、三棱、莪术、乳香、没药等；第三类为药力峻猛的破血消瘕药，如水蛭、虻虫、廑虫等。笔者从几十年临床实践中体会到，丹参、生山楂、川牛膝等药物，活血化瘀之力可靠，药力平和，常服久服而不伤正气，可广泛应用于各种瘀血之证，用量也可稍大些；三棱、莪术祛瘀又兼止痛之功，前人认为其药力峻猛破血，实则不然，其活血止痛之功甚好，尤其对胃脘痛(如慢性胃炎)、胸胁诸痛有较好的疗效；水蛭破血消癜之力较猛，有人多畏其力峻而不敢用，现在临床常把它研末冲服或水煎服，治疗瘀血阻滞之脑出血和一些血栓性疾患等收效甚好，未见明显副作用。

2.祛痰浊可愈怪疾

众所周知，中医所说的痰，有广义、狭义之分。狭义的痰，咯吐而出，或黄或白，有形质可见，一般称之为有形之痰。广义的痰，是指机体气机郁滞，气不化液，津液凝聚，或阳气衰微，无力蒸化敷布津液，或由于火热煎熬，瘀血阻滞、湿浊壅塞而生，或淫秽浊之气积聚，从而阻滞清窍、脉络，由于其乃病理变化而生，外无形征可察，故其“变幻百端”,得病后无一定规律，症状表现离奇古怪，临床辨证疑惑难定，用药也颇感棘手。元代王履、朱震亨都说过痰之为病，有如无端弄鬼，“病似邪鬼，导去滞痰，病乃可安”。故有“百病兼痰”之说。由于无形之痰常随气而行，内而脏腑，外而肌肤，无处不到，难以觉察，因而临床许多疑病、奇病、怪病多责之于痰者。《类证治裁》曰：“痰则随气升降，遍身皆到，在肺则咳，在胃则呕，在心则悸，在头则眩，在背则冷，在胸则痞，在胁则胀，在肠则泻，在经络则肿，在四肢则痹，变幻百端，昔人所谓怪症多属痰……。”

善治疑难杂病的黄振鸣先生对痰证的临床表现概括为12类，对辨治痰证很有参考价值，故录于后。①神志恍惚或抑郁；②厌油腻厚味，喜素食或热食；③形体日趋肥胖或肌肉松软如绵，掌厚指短，手足作胀；④头眩而痛，头痛如裹；⑤呕恶或呕吐痰涎，或口黏口腻，口干不欲饮水；⑥咽喉中似有物梗塞，吞吐不利，时消时现；⑦神疲乏力，嗜睡困顿；⑧大便油腻溏泄或大便不畅；⑨低热身困或自觉身热，但体温并不明显升高；⑩溃疡、糜烂、渗水或渗液流黏稠液体，久不收口，也可有局部皮肤增厚或生肿物；⑩肿块、结节，或结于皮下，或凝于腹内，也可发生在其他脏器之中，皮肤表面无变化或有微冷感，或肤色黯晦；⑥舌体较正常人胖大，舌上时而有津，滑润，脉象滑或濡缓。

许多疑难病证，在诊察辨证时如有上述痰证特点者，可从痰证中寻求应治之法。如哮喘、眩晕、呕吐、胸痹、积聚、梅核气、痰饮、阴疽、癫狂、痫证、原因不明之发热、瘰疬、痰核、痃癖、乳癖、骨痨及一部分不孕症、皮肤病、疮疡等等，从痰着手，常有效验。

关于治痰之法《医学准绳大要》说：“痰饮变生诸症，形似种种杂病，不当为诸杂病前制作名，且以治痰为先，痰饮消，则自愈。”清代医家喻昌说：“治痰之法，曰祛、曰导、曰涤、曰化、曰涌、曰理、曰降火、曰行气。”可谓治痰法之大要。但用之临床，当视具体病人而异，分别选用燥湿化痰、清热化痰、温阳化痰、理气化痰、软坚化痰、搜风化痰、逐瘀化痰等方法。

痰与饮同为病理性产物，又都是致病因素。由于气滞血瘀，可致津液为痰，痰瘀胶结，深入隧络，终成痼疾，治疗颇为棘手。故有“瘀痰同源”说法。《丹溪心法》云： “肺胀而咳，或左或右，不得眠，此痰夹瘀血，碍气而病。”《血证论》亦云：“血积既久，亦传化为痰水。”痰瘀同见，可见于多种疑难病证，如胸痹、中风、痹病、积聚、神志异常、痰血、带下、崩漏、顽固性疼痛等等。因此痰瘀同治是治疗疑难病证的一个重要方法。如对于关节肿大疼痛、曲伸不利的痹病，在治疗时除按其屙l生选方用药外，既要选用川牛膝、桃仁、红花、当归、路路通、穿山甲等活血通络之品，又要选用白芥子、南星、全蝎、僵蚕等化痰剔邪之品。三者结合疗效更好。

3.顽病痼疾施虫剂

应用虫类药物治疗疑难痼疾，已成为古今医家较多运用的一种方法。疑难病中凡久治无效、百方无功、医者乏术之时，利用虫类药之药性猛烈人络搜邪的特点，往往可起沉疴痼疾，得到较好的疗效。所谓虫类药，常用者如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、水蛭、虻虫、蝉蜕、白花蛇、乌梢蛇、蟾酥、斑蟊、廑虫、蜣螂、穿山甲、蛴螬、蝼蛄、蟋蟀等。

此类药的共同特点是，大多性燥而有毒，药性猛烈。对一些疑难痼疾，正是利用虫类药的这一特点来达到通络剔邪、化瘀止痛之目的而取效的。

据统计，用虫类药治疗顽痹、坐骨神经痛、血管神经性头痛、中风偏瘫、颜面神经麻痹、脑外伤后遗症、癫痫、血栓闭塞性脉管炎、慢性骨髓炎、肿瘤、慢性活动性肝炎、百日咳、荨麻疹、肾小球疾病、高脂血症、心绞痛、高热惊厥等疾病，均曾取得理想疗效。

笔者在用水蛭粉治疗缺血性中风，用全蝎、蜈蚣等治疗疑难杂病方面也有不少获良效的案例。近代善用虫类药治疗疑难病证的南通朱良春先生，在应用虫类药方面积累了丰富经验。经他苦心研制的以全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、地鳖虫等虫类药为主的“益肾蠲痹丸”，治疗类风湿性关节炎和脊柱骨质增生，能获得满意的疗效。除此以外，他还擅长运用虫类药治疗内科一些顽证，如血管神经性头痛、慢性肝炎、阳痿等。

应用虫类药治疗疑难病证虽然每获良效，但也不能盲目乱用。而应根据病人的病情、证候、体形等情况，在辨证后酌情使用。由于虫类药多性燥而力猛，不少药有毒，祛邪虽有力，而伤正亦不容忽视，故必须适当配合扶正养阴之品，如补气之党参、白术，养阴补血之当归、生地、麦冬之类，以纠其偏性和烈性。虫类药多有一定毒性，有些毒力甚强，故应用时多要依法炮制。且用法上一般去头足，不宜用煎剂，多研末冲服或装入胶囊吞服。用量上应严格掌握，一般先从小量开始，逐渐加大剂量，不要图速图快而猛浪从事。只要辨证正确，选药精当，用量准确，虫类药往往是治疗疑难病证的一个有力武器。

4.疑难久病须扶正

疑难病证大多病程较长，缠绵难愈。有的本身发病即由于正气不足，抵抗力差，邪气乘虚而入，即所谓“邪之所凑，其气必虚”。邪人以后，由于自身不能抗邪外出，邪气留恋，正虚邪恋，致成慢性病况，有的则因为病程长，正气日耗；加之调养失当、治疗失误等原因，日渐形成正虚邪盛正邪胶着的复杂局面。在各种疑难病证中，适量恰时地运用扶正之法，是非常重要的一着。

虚证是人体正气虚弱的总称。其形成有先天不足和后天失养等原因。虚证的常见类型有气虚、血虚、气血两虚、阴虚、阳虚、阴阳两虚以及津、液、精、各脏腑虚损等。在众多的疑难病证中，或多或少或主或次地存在着虚证表现和虚证病理病机。常见的如胸痹、不寐、中风、眩晕、消渴、虚劳、阳痿、鼓胀等病证，大多以虚证为主或虚实夹杂。在各种类型的虚证中，以气血阴阳虚损最为多见。其临床表现虽各不相同，然其常见症状有面色淡白或萎黄，精神委靡，身疲乏力，少气懒言，心悸气短，形寒肢冷，大便滑脱，小便失禁，舌淡胖嫩，脉虚弱或沉迟无力等等。若与瘀血、痰湿、寒凝、湿热相兼，则除虚证表现外，又可兼见其他证候。如中风病，除兼偏瘫、麻木、语言謇涩、功能障碍、舌歪神迷、脉涩等症状外，常见患者纳差、肢体萎软、倦怠乏力、少气懒言、舌淡脉弱等症，表现为气虚血瘀的症状。当此之时，用王清任之补阳还五汤并随证加减且重用黄芪，以补气活血，常可取得较好疗效。再如肝硬化合并腹水患者，常见神疲气短、形体消瘦，腹大如鼓：腹壁脉络暴露、小便涩少等症，中医辨证多为正虚为主，虚实夹杂，气虚兼有血瘀、气滞等证。用强力利尿，虽可暂缓一时之急，收一时之效，但有时容易鼓胀如故。中医治此等证候，扶正祛邪是最基本治法。如属气虚证候者，常用人参、黄芪、白术补气，佐以活血软坚、利水、消癜之品，攻补兼施，疗效比较理想。

扶正之法在众多疑难病证之中应用十分广泛，人皆尽知。然用补的时机、用补的多少、补药的选择、剂量的大小、攻补的结合、攻补的比例，及其峻补、平补、温补、清补、补消结合、阴阳双补、气血双补等等方面，均与疗效密切相关。全在临床根据实际病情，灵活决定补法的实施。如果补法用得适时、准确，攻补之间关系处理得好，那么不少疑难病证是可以转危为安的。

5.益中焦疑难可解

脾胃位处中焦，职司运化，为后天之本，气血生化之源，古今医家对中焦脾胃在生老病死中的重要作用认识尤为深刻。《素问》云：“安谷则昌，绝谷则亡。”李东垣《脾胃论》说：“胃虚则五脏六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气而百病生焉。”临床上许多疑难病证都与脾胃有密切关系。或因疑难病证迁延不愈日久累及脾胃，或由脾胃薄弱，日久气血化源不足，正气日衰，难病更难，或由误诊误治(如过燥伤阴，过苦败胃，过腻碍运，使脾胃一伤再伤)；或因病中食积痰饮停积中焦，升降失常，气机阻滞，呕吐泻利致脾胃受伤。不论何种原因，由脾胃先病累及他脏，或由他脏病而后再伤脾胃者，均不应忽视脾胃在疑难病防治中的重要作用。因为不论何病，凡内治者均要通过脾胃受纳吸收运化，药物才能发挥疗效。如脾胃虚弱或失健，任何灵丹妙药不能吸收转输脏腑经络，也无法发挥理想疗效。

疑难病证中其病位在中焦脾胃及其所连属经络者，表现出与脾胃相关的症状者调理脾胃自不待言。若他脏有病日久不愈，病属疑难者，亦当兼顾脾胃；有的疑难病久治无功，属脾胃虚弱无力运药者，健运脾胃又为首选之法。

临证中人们对恢复脾胃功能常局限于益气健脾、升阳行气、消积化滞几法，实则凡一切影响中焦脾胃功能的种种因素，或脾胃功能本虚者，均属调理脾胃范畴。诸如益气、温中、清热、消积、健脾、行气、升陷、降逆、燥湿、祛痰、芳化、养阴、生津、泻下、固涩等法，均直接或间接地有助于恢复中焦功能，对消除一些疑难病证有益，应注意合理、恰当地选用。

饮食调理一法在疑难病证治法中应引起足够的重视。人们常说的慢性疾病应“三分治，七分养”是很有道理的。人体由疾病状态转化到正常状态有一个过程；在这个过程中，凡正虚邪微者不需要大剂克伐攻邪，而应主要应用饮食调理，促其自己恢复，正如俗语说的“药补不如食补”。如在糖尿病病情稳定期间，亦需要饮食调理一法，忌食糖，控制饮食，而宜选用苦荞面、南瓜、山药、鸡内金、银耳、木耳、魔芋、玉米须等

食品或中草药长期食用，其他肝病、胃病、肾病等疾患中莫不如此。

6.通二便可释疑难

大便是人体排除体内糟粕和毒素等代谢产物的重要途径。通大便可以排除肠内积滞、荡涤实热、攻逐水饮寒积瘀血等。正如古今所说的“要得长生，肠中常清”。由于肺与大肠相表里，对某些肺部病变可通过利大便而获效。通下药大黄还有很好的控制胃肠出血的作用。因此，下法在疑难病证中是一个常用方法。

金元时代张从正对下法颇有研究，他认为下法可以使壅碍既夺，重积得减，则气血流通，而自身体健，胜于服补药。于是他不但主张用攻下疗法治脾胃方面的疾病，而且认为伤寒大汗之后，重复劳热，热气不尽者，可下；杂病腹中满痛者，此为内实，可下；目黄九疸食劳，可下；落马坠井，跌仆损伤，肿发掀痛日夜号泣不止者，可下；杖疮发作，肿红掀及上下，语言错乱，时时呕吐者，可下。温病大家吴又可提出：“大凡客邪，贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不致危殆，投剂不致掣肘，愈后亦易平复，欲为万全之策者。不过知邪之所在，早拔病根为要。”虽然针对温疫病而言，但对于各种疑难杂症均有启发。现已研究证实，下法可刺激胃肠道蠕动，排除胃肠积滞以及肠内异常代谢产物、细菌和毒素；可以改善胃肠道血液循环，降低毛细血管通透性，也有一定的减轻肺瘀血、脑充血等作用，运用得当，对某些疑难病证有较好的疗效。

泻下药中常用的大黄、芒硝、番泻叶等其用途已广为熟知。其他如当归、肉苁蓉、麻子仁、桃仁、杏仁、柏子仁、郁李仁、蜂蜜等，用量较大时，也可起到缓泻作用。笔者临床体会大黄是一味通便泻下活血止血的良药，在疑难病证中有着广泛的用途，对于慢性肾炎尿毒症、上消化道出血、高血压病、中风先兆、出血性中风、癫痫狂、黄疸、痢疾、胆石症、食积、顽固性呕吐、习惯性便秘等，只要辨证准确，剂量使用得当，炮制如法，均可大胆使用。决明子一般常用于眼科的风热目赤囊羞明多泪等症，但现在已知其有消炎和泻下、降血压、降血脂等作用。故在一些心脑血管疾病如高脂血症、动脉硬化、高血压及中风先兆症中，如病人有便秘、头昏、目赤等热症表现时，用较大量(20～30g)以取润肠缓下之功，可较好地改善症状。

小便是排出体内病邪的又一重要通道。除了膀胱、肾本身的一些疾病，如肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎等常用利小便方法外，其他一些疑难杂病治疗时也常用此法。如泄泻(利小便以实大便)、癃闭、失眠(导热下行)、高血压(降低血容量)、痰饮、水肿、心脏病、口舌溃疡等病的治疗时，通利小便之法均为常用，不失为某些疑难病证的重要治法。

7.治疑难莫忘解毒

中医理论认为“毒邪”致病者不在少数，内伤杂病中不少，外感热病中尤多。很多病都兼有“毒邪”或以“毒”为主要致病因素。从毒邪的来路讲，有外毒、内毒之分。外毒即外受毒气或毒邪，内毒系机体在有害因子作用下所化生的对人体的有害物质。如“血毒”、“溺毒”、“痰毒”、“火毒”、“热毒”、“便毒”等等，很多毒邪所致疾病即属疑难病证，如“阴阳毒“、“疫毒痢”、“水毒”、“痉厥”等，也可见于血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、痢疾、尿毒症、乙脑、流脑等疾病。

由于毒可致热，又可伤阴耗气，动血腐肉，损伤脏腑，故对某些因素所致的疑难病证，正确应用解毒疗法，的确可以提高疗效。

解毒的方法甚多，举凡宣透外毒、通下解毒、疏利解毒、清热解毒、化浊解毒、化痰解毒、扶正解毒、活血解毒等等，均可酌情应用。

有人认为解毒法主要针对温热病而言，此说固然不错，但在内伤杂病中，亦有不少毒邪所致之疾病，所谓“物之能害人者皆日毒”，“万病成毒”，即说明了毒邪致病的广泛性。近年来有人治疗中风病、萎缩性胃炎应用化瘀解毒法，取得了理想疗效，引起了国内外关注；对慢性肾炎、肾病综合征，也有用攻下解毒法治疗取得良好疗效的报道。

8.补肾活血疑难寻

疑难病患者大多患病日久，或素体先天不足，或久病后天失养，或年老肾气先衰，初病在经在腑，久病及脾累肾，故疑难病证久治无效者，不妨从肾立论辨证施治，多可收理想疗效。张景岳对此早有明论。他说：“凡水火之功，缺一不可。五液充，则形体赖而强壮；五气治，则营卫赖以和调。此命门之水火，即十二脏之化源。故心赖觉察，则君主以明；肺赖之，则治节以行，脾胃赖之，济仓廪之富；肝胆赖之，资谋虑之本；膀胱赖之，则三焦气化；大小肠赖之，则传导自分……水亏其源，阴虚之病迭出；火衰其本，则阳虚之证丛生。故五脏为人身之本，肾为五脏之本，命门为肾之本，阴精为命门之本。”我们在临床也体会到，“五脏之伤，穷必及肾”，“难病无着，肾中求之”，在疑难病证治中如早佐补肾之品，先安未受邪之地，或补肾为主，缓图治本，兼顾他邪，每每振废起颓，喜收殊功。

补肾方药极其丰富，峻补缓补，力强力弱，偏温偏凉，补泻相兼，自当临证权衡病情而仔细斟酌。但我们以为，除危急重症需大剂峻补外，疑难病证中以慢性病居多，选药多侧重于性平力缓、不过于温凉之中庸之品，如山萸肉、枸杞子、菟丝子、杜仲、桑寄生、牛膝、覆盆子、沙苑子等；组方多重用阴阳水火互济之剂，如杞菊地黄丸、金匮肾气丸、济生肾气丸等，以图守方徐图，日久见功。

肾虚是疑难病证常见病机，而血瘀也常伴肾虚而生。我们长期观察发现，肾虚血瘀是众多疑难病病机关键所在。肾虚脾弱，阳衰阴凝，气滞血瘀，湿阻痰生，均可导致肾虚血瘀之证。行气健脾化痰利湿诸法自不可缺，但尤应抓住根本，补肾与活血相兼，常于六味地黄丸、肾气丸诸方中加入丹参、川牛膝、川芎、赤芍、生山楂、益母草、桃仁、红花、三七等平和的活血化瘀药二三味，暂用或略加较峻猛的虫类破血药，久用可见其效。

三、病案举例

心肌炎案:李某，10岁，咸阳某小学学生。初诊主诉胸闷、心慌、乏力、纳差1年余。曾因“心肌炎”在西安某医院住院40余天，多次作心电图提示心律不齐、心肌损害、心肌供血不足，病情反复。易出汗，大便干，数日一行，心率89次/min，律齐，听诊未闻及病理性杂音，舌尖红，苔薄自，脉沉细。证属气阴两虚，心血瘀阻，心失所养。治以补益气阴，化瘀养心。处方：玉竹、麦冬、玄参、太子参、丹参、苦参各l0g，炙目草5g，三七(冲服)1g，鹿衔草、瓜萎、生山楂、炒枣仁各l0g，当归6g，6剂，水煎，每日1剂，分2次口服。此后，每周诊治1次，在上方基础上，曾加炙黄芪、薤白、茯苓等药，服药20天后胸闷消失，精神好转，乏力减轻，偶有心慌，纳差，口淡无味，汗多，舌红少苔，脉较前有力。继用方:麦冬、太子参各l0g，五味子、苦参各6g，炙甘草5g，白芍、鹿衔草、瓜萎、炒枣仁、茯苓、柏子仁、焦三仙各l0g，稍事调理。

按：此证因热毒久留，灼伤气阴，加之瘀血所阻，心失所养，故心肌炎症状未除，迁延一年未愈。用太子参、玄参、丹参、苦参为基础（及“四参安心汤”中的“四参”，改西洋参为太子参），益气养阴，化瘀清热，以针对“气阴两伤，余热未清”的病机；加玉竹、麦冬以养阴生津；炒枣仁、当归养心安神；瓜蒌、鹿仙草宽胸强心；生山楂、三七助丹参活血化瘀，改善血液供应。坚持用药不及一个月而诸症自除。方中苦参一味，能清热、解毒、除湿，现代研究证实其可纠正心律失常，鹿仙草有较好的强心抗风湿作用生山楂可改善冠状动脉血液循环，故属经验用法。