陕西名中医之沈舒文——克罗恩病-便血（脾不统血，痰瘀肠络案）

新雨淘中医陈公子 • 2022年7月18日 pm5:13 • • 阅读 419

司某，男，52岁，陕西西安三桥镇居民。2013年3月27日初诊。

主诉：右下腹疼痛，间断便血1月余。

现病史：患者1月前因劳累后出现右下腹疼痛，便血，在西安某医院住院治疗，行结肠镜检查示：小肠多发溃疡及黏膜缺损样改变。取活检病理报告：（回盲部位）黏膜组织慢性炎伴炎性渗出及肉芽组织增生。诊断为克罗恩病（Crohn），用氢化可的松琥珀酸钠静脉点滴，继后口服强的松、美沙拉嗪肠溶片等治疗，腹痛减轻而出院。出院1周后出现大便带血，腹痛，排便时痛甚。患者面色晄白，困倦乏力，食欲不振。大便隐血报告：（+++）。血常规报告：血红蛋白76g/L。舌红，苔白腻，脉沉细。

西医诊断：①克罗恩病；②继发贫血。

中医诊断：①腹痛；②便血。

辨证：脾不统血，痰瘀肠络。

治法：补脾统血，消散痰瘀。

方药：生晒参10g，黄芪30g，白术15g，当归15g，鹿角胶15g（烊化），白及15g(冲服)，炮姜12g，侧柏炭20g，三七粉4g(冲服)，浙贝母15g，土贝母20g，川楝子12g，赤芍15g，炙甘草6g。12剂。水煎，早晚服。

二诊（4月11日）：便血次数减少，仍感右下腹疼痛，困倦乏力好转，食欲增强。舌红，苔白腻，脉沉细。调整方药：黄芪30g，当归12g，白术15g，土贝母15g，三棱10g，莪术10g，炮姜15g，白及15g，花蕊石30g，鹿角胶15g（烊化），地锦草20g，白芍30g，炙甘草6g。12剂。水煎，早晚服。

三诊（4月28日）：右下腹疼痛消失，查大便隐血（-）；血红蛋白98g/L。舌淡红苔白，脉沉细数。上方去炮姜、花蕊石，加木香10g，巩固疗效。

疗效评价：症状消失，病情稳定。