沈阳中医院：（医案）中医如何治疗肝硬化

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准（参照全国高等中医药院校教材《中医内科学》第9版（吴勉华主编，中国中医药出版社，2012年），以及2016年《肝纤维化中西医结合诊疗指南》。

积聚是由于体虚复感外邪，情志饮食所伤以及他病日久不愈等原因引起正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致，以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。

2．西医诊断标准（参考2019年版中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中关于肝纤维化非侵袭性诊断、肝硬化代偿期的部分）。

（1）临床诊断

肝硬化代偿期：指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。如按五期分类法评估肝硬化并发症情况，属1期：无静脉曲张，无腹水；和2期：有静脉曲张，无出血及腹水。

①根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：

活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降，脾进行性增大，并伴有门脉高压症。

静止性肝硬化：ALT正常，无明显黄疸，脾大，伴有门脉高压症，血清白蛋白水平低。

②肝硬化影像学诊断：B超或CT、MRI确诊为肝硬化。

（2）病原学诊断

乙肝肝硬化：血清HBsAg阳性；丙肝肝硬化：血清抗-HCV阳性可诊断。

其他肝硬化：包括酒精性、血吸虫性、肝吸虫性、自身免疫性及代谢性肝硬化等。

（3）组织病理学诊断

肝小叶结构紊乱，肝细胞结节性再生，形成假小叶结构，即肝硬化。

（二）证候诊断

1.湿热瘀阻证：身目黄染，黄色鲜明，恶心或呕吐，口干苦或口臭，胁肋灼痛，脘闷，或纳呆，或腹胀；小便黄赤，大便秘结或粘滞不畅，舌暗苔黄腻， 脉弦涩或弦滑或滑数。

2.肝气郁滞证：胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，喜太息，或咽部有异物感，纳差或食后胃脘胀满，腹胀嗳气，女子乳房胀痛或结块，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。

3.气滞血瘀证：胁肋胀痛或刺痛，痛处不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛细血管扩张，胁下积块，胁肋久痛，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉涩。

4.气虚血结证：久病体虚，神倦乏力，胁肋隐痛或剧痛，食欲不振，面色萎黄或黧黑，舌质淡紫，脉沉细或弦细。

二、治疗方法

（一）辨证论治

1.湿热瘀阻证

治法：清热利湿，通腑祛瘀

（1）推荐方药：茵陈蒿汤或失笑散加减。茵陈蒿（后下）、栀子、龙胆草）、甘草、叶下珠、苦参、  虎杖、栀子、石苇、郁金、白花蛇舌草、金钱草、海金沙、密蒙花、女贞子、桑葚等。

（2）饮食疗法：饮食宜偏凉，宜食清热利湿类的食品，如西瓜、梨子、番茄、藕、冬瓜、苦瓜、黄瓜、薏苡仁、绿豆等。

2.肝气郁滞证

治法：疏肝解郁，理气活血

（1）推荐方药：柴胡疏肝散加减。柴胡、郁金、枳实、叶下珠、白花蛇舌草、香附、茵陈、栀子、白术、茯苓、陈皮、益母草、鳖甲、半枝莲等。

（2）饮食疗法：宜食疏肝健脾的食品，如山楂、山药、扁豆、黑鱼、黑豆、莲藕等。

3.气滞血瘀证

治法：行气活血，消瘀通络

（1）推荐方药：膈下逐瘀汤加减。柴胡、当归、郁金、川芎、桃仁、益母草、鳖甲、丹参、白茅根、大腹皮、茯苓、白术等。

（2）饮食疗法：饮食宜稀软，宜食理气活血化瘀的食品，如金桔、柚子、橙子、扁豆、萝卜、山楂等。

4.气虚血结证

治法：补益气血，化瘀散结

（1）推荐方药：八珍汤合化积丸加减。党参、黄芪、当归、茯苓、甘草、当归、白芍、地黄、川芎、三棱、莪术、瓦楞子、叶下珠、白花蛇舌草、香附、槟榔等。

（2）饮食疗法：宜食温补脾肾的食品，如韭菜、胡桃、山药、羊肉、牛肉、鸡肉等。

（二）运动疗法

散步、打太极拳、八段锦以增进体质，提高机体抗病能力。

（三）护理调摄要点

1.饮食调理：避免暴饮暴食，少食多餐；忌生冷、油腻、辛辣、醇酒；以低脂、易消化食物为主，不宜过于粗糙；有黄疸者，减少蛋白质的摄入；少食人工合成和含防腐剂的食物。

2.情志调理：加强疾病常识宣教，正确认识疾病；调畅情志，避免诱发本病的病因。

三、疗效评价

（一）评价标准

1.疗效指标

（1）主要疗效指标：治疗前后中医症状体征与肝功能改善情况。

（2）次要疗效指标：LSM、肝脾影像学指标。

2.证候评价标准

（1）显效：症状、体征完全消失.

（2）好转：主要症状、体征消失或明显好转。

（3）无效：未达到好转标准或恶化者。

3.实验室指标、影像学指标评价标准

（1）显效：疗程结束时，①肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛；②肝功能（ALT、胆红素、A/G）恢复正常；③LSM≥2.0kPa。

（2）好转：疗程结束时，①肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛；②肝功能（ALT、胆红素、A/G）下降幅度＞50%而未完全正常。

（3）无效：未达到好转标准或恶化者。

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