深圳问止中医门诊部: 万倩雯调理黏液脓血便
万倩雯调理黏液脓血便(医案)
医生:
万倩雯
中医全科;肾与泌尿组;两性与生殖组。中医全科(内外妇儿皮肤五官痛症等)并侧重于使用人工智能“中医大脑”对治水肿、肾功能异常、肾结石、肾囊肿、肾积水、肾炎、尿血、尿频、尿失禁、遗精、阳痿、早泄与性功能障碍、少精与弱精、男子不育、卵巢早衰、输卵管不通、女子不孕等肾脏、泌尿与生殖系统病变。
医学硕士。执业医师。毕业于北京中医药大学。求学期间在北京中医药大学跟随本院教授学习中医理法方药及传统文化,打下扎实中医基础。
研究生期间跟随导师中国中医科学院心内科主任霍艳明教授学习中医临床,对心内科常见疾病,如高血压、冠心病、心力衰竭等的治疗有一定的经验和心得。
毕业后在九江市第一人民医院康复科参加临床工作,对中风后遗症,如偏瘫、失语的中药以及针灸治疗有一定的经验。
临床上,万医师不断积累经验、力求精进,对脑病、心血管病、脾胃病、肾病、情志疾病以及呼吸系统疾病较有心得,治症多有实效。
黏液脓血便医案:
患者J女士,58岁,初次来诊时的主要症状是:近2月前开始出现腹痛,去医院输液治疗后虽然腹痛有缓解,但持续出现黏液脓血便,并且减重10斤。目前每天解脓液黏血便,次数最多时达一天十几次,每次大便量少,里急后重,伴肛门灼热疼痛,症状在晚上加重。偶尔肚脐下隐隐作痛,喜热喜按。患者既往在2017年有过类似病史,当时检查发现多发肠肿瘤,做过2次手术。
其他症状情况有:
1. 食欲不振,心下满痛,喜热饮,胃部冷,饮冷腹泻,口干但不想喝水;
2. 倦怠乏力,多活动乏力可减轻,畏寒,怕风,容易感冒,鼻塞,早起多痰,左边头部发麻,后头部刺痛;
3. 睡眠多梦,做恶梦,晚上心悸,夜里2点手脚抽筋,早醒,情绪易悲伤抑郁,记忆力下降;
4. 阴道痒、干燥;有乳腺增生,乳腺偶尔痛,靠腋下乳腺压痛;四肢关节痛,腰痛;有脚癣、痒、起水泡;眼睛干涩。
初诊
综合患者的整体情况,诊断患者的体质为脾阳虚型,但目前黏液脓血便的问题辨证为湿热瘀滞肠道。治疗上急则治标,先解决黏液脓血便的问题。同时用药上也兼顾体质问题,用药以攻下瘀滞为主,兼顾温煦脾阳。我将患者情况录入中医大脑后选方如下:
▲ 中医大脑
中医人工智能辅助诊疗系统
患者服药后反馈排便次数及排便量明显增多,并且出现上吐下泻的反应,患者及患者家属对此非常紧张。
我经过仔细询问后了解患者在排便及呕吐后,大便的粘液脓血慢慢减少,身体也没有乏力疲惫,精神见好。
我告诉患者这是排病反应,是身体驱除邪气的调整反应,说明中药药效很好,更要坚持服药。同时患者还告诉我,吐泻过后食欲也比之前变好,这时我及时嘱咐患者一定不能吃多,病邪还没有完全祛除,要预防食复。
二诊:黏液脓血便好转
二诊时患者反馈服药后腹泻多次,目前大便稀,无脓血,大便1天减少为5-6次,腹痛慢慢缓解,身体和精神在逐步恢复。患者症状明显好转,大便仍次数多,肠内瘀滞尚未排清,继续守方治疗1诊。
三诊及四诊:加强体质调理
三诊时患者反馈排便次数较前慢慢减少,1天大便4-5次,有阵发小腹痛,痛即要大便,全身怕冷明显,受凉易抽筋。考虑患者肠内瘀滞渐清,治疗需加强温振脾阳,扶助正气。根据患者目前症状,重新录入词条后,果然中医大脑调方如下:
▲ 中医大脑
中医人工智能辅助诊疗系统
三诊服药后患者反馈大便稀,大便次数减至1天2-3次,排便前有腹痛,排便后痛减感舒畅。四诊继续守方治疗,患者服药后反馈大便慢慢变得不稀了,身体和精神也在慢慢变好。
五诊:调理体质
五诊时,患者跟我说现在大便问题已经得到解决,现在最想解决的是身体畏寒怕冷的问题。患者自诉在二十多度的天气还需要穿保暖裤,甚至要烧炉子。这也和我初诊时判断的脾阳虚体质一致,现在治疗上转为调体质,在中医大脑上推高“身冷_畏寒”为主症,中医大脑调方如下:
▲ 中医大脑
中医人工智能辅助诊疗系统
同时我也指导患者配合艾灸扶阳,嘱咐其体质调理不像治疗大便问题来的快,需要坚持治疗一段时间,尤其现在是夏季,得天阳相助,尤其适合扶阳治疗,体质调理好了才能巩固住疗效不复发。
中医治疗的“标”与“本”中医治疗原则为急则治标,缓则治本。在本案例中患者肠内瘀滞为标,脾阳虚为本,在治疗过程中先治标,后治本。在实际治疗过程中治标同时也兼顾了本,调整到治本之前也有段时间标本同治。诊疗的要点是掌握患者病机的变化,在合适的时间点切入才能取得满意的疗效。
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