陈熠传承工作室：（医案）颈部原发部位不明转移癌

姚某，女，65岁。初诊 (2015年12月26日)

主诉：原发部位不明确的颈部转移低分化鳞癌伴左锁骨上、右颈部淋巴结转移术后、化疗后2年，左侧腋窝转移性淋巴结姑息性放疗后4个月，左锁骨下、腋下淋巴结转移癌术后1个月。

现病史：2013年8月因“发现甲状腺右叶肿块2周”入住上海某医院，9月2日行右颈部肿瘤切除+右甲状腺叶切除术+左锁骨上淋巴结活检。术后病理诊断为（右颈前）低分化鳞癌，左锁骨上、右颈部淋巴结转移；建议排除鼻咽癌转移后考虑为原发。后行鼻内镜及喉镜检查无明显异常。2013年10月发现左腋窝淋巴结低分化癌转移。2013年10月25日开始TP化疗6周期，末次化疗时间为2014年3月。2015年6月16日复查胸部CT提示腋窝淋巴结较前增大，6月29日起予以左侧腋窝转移性淋巴结姑息性放疗25次。2015年11月上海某医院发现患者左锁骨下淋巴结转移性癌（倾向低分化鳞癌），目前尚未进行进一步治疗。患者因肿瘤原发灶不明，多次采用手术、放疗、化疗等治疗手段后，仍反复复发转移，而精神紧张，担忧生命不保，故来陈师处求诊，希望采用中西结合治疗以解其危。现患者全身乏力，精神萎靡，咽干有异物感，纳眠可，二便调，舌红，苔薄白，脉细濡。

既往史：约10年前因胆囊息肉行胆囊切除术；2年前右手腕管综合征手术治疗。

辅助检查：2013年9月上海某医院术后病理提示（右颈前）低分化鳞癌，建议排除鼻咽癌转移后考虑为原发；（右甲状腺）结节状增生；（左锁骨上）淋巴结1+/1，后送右颈部淋巴结2+/2。9月11日行鼻内镜及喉镜检查，结果提示左、右声带固定，双侧中鼻甲粘膜水肿，鼻咽部光滑。2013年10月于上海某医院做左腋窝淋巴结活检术，病理结果提示（左腋窝）淋巴结（1/3）见低分化癌转移。2015年6月复查胸部CT提示腋窝淋巴结较前增大。2015年11月病理结果提示（左锁骨下）淋巴结转移性癌，倾向低分化鳞癌，注意查肺、鼻咽有无原发灶。

中医诊断：颈部原发部位不明转移癌术后。

证候诊断：肝郁痰阻，正气虚衰。

西医诊断：右颈部转移性低分化鳞癌术后（原发部位不明恶性肿瘤、左锁骨上淋巴结、右颈部淋巴结转移），化疗后；左腋窝淋巴结转移放疗后；左锁骨下、腋下淋巴结转移癌术后。

治法：调神解郁，扶正抗癌。

处方：调神解郁汤加减。

柴胡6g，赤芍6g，连翘9g，忍冬藤30g，制香附9g，夏枯草12g，浙贝母9g，玄参9g，守宫4g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，蛇六谷30g^先煎，党参12g，白术9g，茯苓12g，炙甘草4.5g，陈皮4.5g，麦冬12g，厚朴6g，玉蝴蝶6g

服用2周，每日1剂，水煎服。

医嘱：注意饮食起居，劳逸结合，保持心情舒畅。

二诊 (2016年1月23日)

2016年1月19日复查CT示：左锁骨区胸大肌后方结节较前增大（约49mm），侵犯胸大肌。左腋下小淋巴结较前相仿，右肺下叶胸膜下类小结节同前。附件肝内多发低密度小结节。上方服后，咽部不适已除，全身乏力改善，精神尚可，纳眠可，二便调。效不更方，继续予以调神解郁、扶正抗癌之法，并增强清热解毒、消肿散结之力。

处方：2015年12月26日方去麦冬、玉蝴蝶，加蒲公英30g。上方加减服用3个月，每日1剂，水煎服。

三诊 (2016年4月23日)

2016年4月7日CT报告与2016年1月19日对比：左侧腋下淋巴结相仿，左锁骨区胸大肌后方结节较前缩小（约33mm），右肺下叶类小结节同前。刻下呕恶时作，声音嘶哑，舌红，苔薄白，脉细濡。再拟原法续进，处方如下。

柴胡6g，赤芍6g，连翘9g，忍冬藤30g，制香附9g，夏枯草12g，浙贝母9g，玄参9g，守宫4g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，蛇六谷30g^先煎，党参12g，白术9g ，白茯苓12g，炙甘草4.5g，陈皮4.5g，厚朴6g，制半夏9g，淡竹茹9g，枳实6g，玉蝴蝶6g，麦冬9g，桔梗6g

服用2周，每日1剂，水煎服。药后呕恶除，声嘶等症大减。又以此方加减进退，连续服用10个月，诸症平稳。
四诊（2017年2月25日）

胸部CT示：左腋窝淋巴结转移癌放疗后，左腋窝、锁骨区胸大肌后方致密影较前缩小，右肺下叶小结节同前。¹³C呼气实验Hp检验报告结果阳性（DOB值：18）。现中上腹略胀，纳眠可，二便调。再拟原法续进，处方如下。

柴胡6g，赤芍6g，连翘9g，忍冬藤30g，白茯苓12g，白术9g，当归9g，炙甘草4.5g，制香附9g，夏枯草12g，浙贝母9g，玄参9g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，蛇六谷30 g^先煎，厚朴6g，蒲公英30g，黄连6g，党参12g，陈皮4.5g

服用2周，每日1剂，水煎服。后又以上方加减服用2月余。
五诊（2017年5月6日）

¹³C呼气实验HP检验报告结果阳性（DOB值：7.5），较前明显降低。胃胀除，刻下牙龈肿痛，纳眠可，二便调。继续予以调神解郁、扶正抗癌之法，并酌加清胃泻热之品。

处方：2017年2月25日方去党参、陈皮，加生石膏30g^先煎、知母6g、怀山药12g。每日1剂，服用1周，牙龈肿痛即除。

继续以2017年2月25日方加减服用近1年，身体状况平稳。
六诊（2018年4月24日）

2018年3月7日PET/CT报告示：①双侧锁骨上、纵膈淋巴结，FDG高代谢；②左侧上颌窦慢性炎症；右肺下叶无FDG代谢小结节；右侧肺门淋巴结炎性增生；肝囊肿。2018年4月18日开始放射治疗，纵膈转移淋巴结部位总剂量6000CGY。刻下神疲乏力，口淡无味，咽部有痰，夜寐易醒，二便调，精神可，舌质红，苔薄白，脉滑濡数。再拟原法续进，处方如下。

柴胡6g，赤芍6g，忍冬藤30g，连翘9g，制半夏9g，陈皮4.5g，白茯苓12g，炙甘草4.5g，厚朴6g，蛇六谷30g^先煎，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，守宫4g，石菖蒲6g，夏枯草12g，浙贝母9g，玄参9g，制香附9g，党参12g，鱼腥草30g^后下，苦杏仁9g^后下，夜交藤15g，合欢皮30g，桔梗6g，玉蝴蝶6g   

服用2周，每日1剂，水煎服。
七诊（2018年6月5日）

2018年5月28日CT报告示：左腋窝淋巴结同前，纵膈淋巴结较前退缩，两侧锁骨区稍大淋巴结较前相仿。右肺下叶小结节较前增大（13mm），转移可能，放疗30次，纳眠可，二便调，精神疲乏，舌红，苔薄白，脉细濡。再拟原法续进。

处方：2018年4月24方去半夏、陈皮、夜交藤、合欢皮，加瓜蒌皮12g、紫苏子9g、金银花9g、天冬9g、女贞子12g。如下如下。

柴胡6g，赤芍6g，忍冬藤30g，连翘9g，白茯苓12g，炙甘草4.5g，厚朴6g，蛇六谷30g^先煎，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，守宫4g，石菖蒲6g，夏枯草12g，浙贝母9g，玄参9g，制香附9g，党参12g，鱼腥草30g^后下，苦杏仁9g^后下，桔梗6g，玉蝴蝶6g，瓜蒌皮12g，紫苏子9g，金银花9g，天冬9g，女贞子12 g

服用2周，每日1剂，水煎服。后以上方加减服用半年余。
八诊（2019年1月7日）

2019年1月4日CT（增强）报告示：右肺叶炎症部分较前吸收，右肺散在小结节大致同前，两侧锁骨区稍大淋巴结大致同前。咽痒，痰黄难咯出，纳眠可，二便调，精神可。再拟原法续进。

处方：2018年4月24日方去夜交藤、合欢皮，加瓜蒌皮12g、紫苏子9g、金银花9g。该方服用2周，咽痒、咯痰等症除。

以调神解郁、扶正抗癌之法治疗至今4年余，离其确诊为“原发部位不明确的低分化鳞癌”已有6年。目前，患者身体状况良好，精神饱满，信心十足，仍在陈老师处坚持服用中药。

【按】

患者初诊时，已行手术、放化疗，出现全身乏力，精神萎靡等正虚之症，而肿瘤仍未停止转移，邪实仍在。因而，此时治当调神解郁、扶正抗癌兼以滋阴清肺。

方用调神解郁汤加减，其中柴胡、当归、赤芍，可宣畅气机、通利津血；异功散，醒脾助运、匡扶正气；忍冬藤、连翘、半枝莲、白花蛇舌草、蛇六谷既可清热解毒、消肿散结，又能防火毒扰神；守宫能入络入血，解毒消疮；夏枯草、浙贝母、玄参、制香附化痰散结；麦冬、厚朴、玉蝴蝶滋阴清肺、理气化痰，除其咽部不适。以上诸药相合，可渐渐使“神得使”，癌肿转移之势得到遏制，最终达到“调神治癌”的目的。

该患者病情较为复杂，虽采用手术、放化疗等多种手段，仍出现复发转移；且始终未发现原发灶，随时有爆发多处转移的危险，治疗起来非常棘手。正如《素问·汤液醪醴论》所云:“帝曰：形弊血尽，而功不立者何?岐伯曰：神不使也。帝曰：何谓神不使？岐伯曰：针石道也。精神不进，志意不治，故病不可愈，今精坏神去，荣卫不可复收，……精气弛坏，荣泣卫除，故神去之，而病不愈也”。陈师认为此类疾病属于中医“神不使”的范畴，并指出对恶性肿瘤患者采用各种治疗措施，却久治无效的原因也正是“神不使”。故采用“调神治癌”之法，渐渐调复人体正气，使气机畅、津血复，令神有所生，进而“得使”，激发起患者自身的疗病能力；另加用抗癌中药，以助正气应对复杂凶猛的病邪，取得了满意的疗效。

上海市中医文献馆中医门诊部联系电话：021-54669083-8036
地址：上海市瑞金二路156号