深圳德馨中医馆：（医案）中医药治疗过敏性哮喘

今天跟大家分享一个过敏性哮喘的病案，供大家参考，有不当之处，还请大家批评斧正。

这是一位女性患者，叶某，22岁。患者2018年3月份在赣州某一附院实验化验显示：IgE 688.7IU/ML（0-100），诊断为过敏性哮喘，刚开始治疗效果不理想，后改服孟鲁司特，吸入信必可都宝（布地奈德）后稍能缓解，遂一直使用至2019年4月。2019年4月3号在广州某医科大学附属医院检查显示：1、双肺散在多发性微小结节，多考虑炎性结节可能；2、右侧胁肋胸膜增厚，经治疗后，前胸憋闷及咽喉异物感无明显改善。后经人介绍，2019年4月16日来我处就诊。

就诊时患者全身症状较多，但以胸闷、咽喉异物感明显、常清嗓子为主，心胸憋闷时则易出现喘息，提示湿痰郁闭上焦焦膜，少阳焦膜枢机不利则影响肺之宣降功能；咳嗽，夜间躺下加重，前段时间咳嗽时伴有干呕，干呕时流眼泪、流鼻涕，提示有饮邪存在，病所在少阳焦膜和经脉；喘息时乏力、头面汗出，提示肺气已虚。

患者既往汗出以后背为主，四肢无明显汗出，提示湿邪郁表；偶有身痒，起风团，色红，顶部有明显透明水泡，提示表有风湿挟水郁热；夜寐入睡难，易醒，常有噩梦（梦见魔鬼、被追杀），惊醒，提示里有瘀热、瘀重于热；久坐腰酸，饮水须臾则如厕，夜醒咽干，提示肾气阴不足。

舌象：舌质略淡，边有浅齿印，苔薄白。

脉象：脉涩偏沉弱略数，两寸略浮；左寸偏浮略弦，关尺沉，尺偏弱。（脉象意义与症状意义亦较符合）

所以证候结论是：肺肾气阴略虚，湿痰挟饮郁闭上焦焦膜，营分风湿挟水郁热，里有瘀热、瘀重于热，兼涉厥阴，表里相兼；

本还有妇科月经及白带问题，但证候结论包括所有的病因病机病所，故此处省略。

治疗原则：第一步，攻补兼施，宣畅气机，透湿化痰，兼补肺气，稍加活血化瘀清热；第二步，解表透湿，利水清热，兼化瘀、补气阴；第三步，培土生金，培补肺肾之气阴。

遂首诊处方：黄丝郁金9g 野生射干10g 枇杷叶12g 麻黄6g 苦杏仁9g 甘草6g 广藿香12g 西洋参(另炖2小时后兑服)8g 牡丹皮10g 红花10g 野生黄芩10g 连翘10g 赤小豆12g 法半夏(打碎)5g    共 4 剂   水煎开30分钟，每日一剂，分2次饭后温服

医嘱：停用孟鲁司特、信必可都宝。

预后及需要观察的项目：每次诊后我们都会对疾病的变化作相应的预测，此次服药后应气机宣畅、湿痰易排出，具体表现在咽喉异物感是否减轻、痰是否易排出、心胸憋闷是否减轻、偏沉脉是否见起、汗出是否能彻四肢等。

二诊（2019年4月22日）：

服上药后痰易出，色白，不粘，无泡沫；咽喉异物感减轻，无咽痒，咽干较前减轻，无咽痛；未出现胸闷心悸；

患者出现大便三天1次，较粗，干硬，便色偏深，伴有厕纸上有少量鲜红色便血，提示热邪偏重，热入阳明；肚脐周围腹胀，得矢气则减，提示中焦湿阻气滞，此处主要是依据后续的治疗结果而来的；晨起小便深黄，提示热邪偏重；两手掌潮热，提示里有郁热或瘀热；

脉见起，提示阴邪压抑气机的状态减轻；

遂在上方基础上去红花，加熟大黄活血清热通便、姜厚朴行气宽中。

处方：黄丝郁金9g 野生射干10g 枇杷叶12g 麻黄6g 苦杏仁9g 甘草6g 广藿香12g 太子参12g 牡丹皮10g 熟大黄6g 野生黄芩10g 连翘10g 姜厚朴9g 法半夏(打碎)5g 共 5剂   水煎开30分钟，每日一剂，分2次饭后温服

患者在从4月中旬至6月中旬，这两个月中患者共出现3次胸憋闷而喘息。

第一次发作时是在第3诊（2019年4月29日）结束的第二天，根据以往的经验，用纯中药治疗哮喘的过程中，在停西药后，肯定会有一个反复发作的过程，甚至停西药初期哮喘加重，虽然我心里知道这是一个很难避免的过程，但患者哮喘发作，我心里还是忐忑不安，患者又远在广州，不可能让患者即时来深圳，所以我最终还是患者建议去医院，最后还是又吸了一次信必可都宝（布地奈德）而缓解。

第二次发作是在服完第4诊（2019年5月7日）药期间，患者着凉后出现发热，体温37.7℃。其实这时候是治疗哮喘的天赐良机，在治疗发热时，正确的处理发热能加快治愈哮喘，可惜又是因为患者远在广州，所以选择在当地社康治疗，但治疗后发热未退而出现呼吸困难，哮喘再次发作。如图：

遂第5诊（2019年5月13日）时与处方：麻黄7g 苦杏仁8g 野生防风9g 炙甘草7g 黄丝郁金10g 炒枳壳10g 瓜蒌皮12g 冬瓜子10g 竹茹6g 桑白皮7g 广藿香10g 牡丹皮9g 野生黄芩10g 马勃(布包)5g 川芎8g 上方共 5 剂 水煎开30分钟，每日一剂，分2次饭后温服

第三次是在第7诊（2019年6月4日）的前几天，在广州长隆游玩，淋水，休息不佳，疲劳，就出现呼吸不畅、吸气略困难，但此次发作程度较前轻很多。

患者从6月中旬至10月份间断性治疗后未出现哮喘发作，现在也能正常的生活、工作了。

如上图。第14诊（2019年9月21日）时，患者运动，隔天就跑步5公里，并未出现胸闷喘促。现在有身痒，前胸、后背有散在较多白色风团，风团顶部有一小水泡，抓破水泡后有少量透明水液、不粘，颜面易出现，提示阳明风湿挟水郁表。咽喉异物感较前大减，痰不易出，拉丝，白色，鼻咽部有异物感，提示手少阳上焦焦膜仍有湿痰残留。运动后，汗出彻大腿，手臂略潮，提示湿邪郁表一症已大减。夜寐尚安，无梦，无寐浅，提示血分的瘀热基本消失。肩颈略有酸痛，提示少阳经脉风湿残留。

此时基本无里证，均为阳明少阳表邪残留，理论上此时坚持解表法即可。

这个患者的病还没有治完，更不能说她的哮喘治愈了。从过敏性哮喘的角度来说，还有各种西医的测量指标未复查。从中医的疾病观来说，患者离“以平为期”还有一段路程。只是说经过几个月的纯中草药的治疗后，哮喘暂时不易发作了，且患者能如常人一般工作、生活了。

诊后心得：

1、在疑难病治疗中，表证的重要性。从读研究生以来，姚老一直都在苦口婆心的告诫我们表证的重要性，从岐黄国医书院的汗症的讲课，到姚老要求我们岐黄国医书院的学生必须学会治疗外感发热，到六经表证的讲座，到解表法在肿瘤中的运用，再到《伤寒论》的研读等等，姚老一直都在教我们“如何把住外感关”。

临床上的事实也是如此，不懂六经表证，不懂表证的卫气营血辨证，一个简单的外感发热都很难治好，更别说银屑病、过敏性鼻炎、哮喘、神经性耳聋等这些疑难病的治疗了。

这个患者亦是如此，在治疗过程中始终都在解表，甚至某些时候以解表法为主要的治法，失表则有可能加重哮喘的发作。患者第4次就诊完后出现外感发热，当时在社康服抗病毒口服液、鱼腥草颗粒、复方氨酚烷胶囊后，不仅发热未退，反而哮喘发作，用布的奈德、异丙托溴铵雾化3次后仍前胸憋闷而喘息，在第5诊时用解表法后，热退，前胸憋闷而喘息一症消失。

2、在疑难病中，三焦辨证的重要性。三焦辨证不是指《温病条辨》里面的上中下三焦，是指手少阳三焦焦膜的辨证，具体内容，大家可以参考姚老关于三焦焦膜的讲课。

3、这个病，虽然还没有完全治愈，但是现在疾病的癥结病所在表，剩下少阳和阳明的表证，少阳焦膜之里、太阴肺之里、厥阴之里的症状基本消失，这个病人已经有实质性的转归，理论上来说，这个病完全有治愈的希望