深圳国之瑰宝中医馆：（医案）中医药治疗反复鼻出血

壹

反复鼻出血48年，再发1月(初诊）

【病例】

姓名：张**，男，63岁，2015年9月5日，体力劳动者。

【主诉】：反复鼻出血48年，再发1月

【刻症】患者48年前无明显诱因出现鼻出血，每年9月至次年2月初常出现鼻血，量或多或少，或一日数次，或数一次，无咳嗽、无发热，多次在外院治疗，先后予服清肝凉血、泻火止血药或龙胆泻肝丸，服用5-7天后，鼻血止住能保持10-15天。近二年来因事业繁忙只自服龙胆泻肝丸，效果欠佳。1月前再次出现鼻血，服用龙胆泻肝丸，仍鼻出血反复，唯恐有所闪失，故来就诊。

素有“三高”病史，一直坚持服用降压、降糖、降脂药，控制尚可。现症见：精神尚可，平时能吃会睡，面易潮红，午后加重，唇色暗，掌肥色紫，体肥力壮，冬不怕冷夏不怕热，纳可，早醒梦多有时失眠，口渴，心烦易发怒，大便干，每日1次，小便黄，舌稍暗红苔薄黄干，脉弦紧带滑意、双尺弱，此不仅肝火有余，更且肾水不足之证。

【方药】：龙胆泻肝+六味地黄+二至丸：龙胆草10黄芩10炒栀子10生地30茯苓10当归10柴胡10黄精10山药15赤芍10丹皮10泽泻10白茅根20女贞子10旱莲草20怀牛膝15：七剂，水煎服，日一剂，水煎二次，分成三次，三餐饭后温服。

贰

反复鼻出血48年，再发1月【二诊】

【二诊】：2015/9/12，药后面色潮红首先渐退却，继之近四天已无鼻衄，大便干改善，小便转清，心烦减轻，睡眠增实，咽部稍有灼热感，口咽干燥但引水量不多，舌稍暗红苔薄黄干，脉弦紧带滑意、双尺弱；此有余之火见衰，不足之水见足，效不更方，药稍作调整。

【方药】：上方去泽泻，加麦冬15巴戟5，倍生地50：10剂，服15天，水煎服，每日2/ 3剂，水煎二次，分成三次，早晚饭后温服，中午服杞菊地黄丸，加大滋补作用。

叁

反复鼻出血48年，再发1月【三诊】

【三诊】：2015/10/26，药后更效，鼻血一直未见再作，降压西药减半，血压维持在135/83mmHg左右，血糖在西药变换药物与剂量的情况下，从空腹血的6.5-7.1降至5.9-6.7，而且脸色潮红、掌紫唇暗变淡、心烦易怒、早醒多梦、口干便结，目前唯有口腔上腭有时干痛，饮水不能减轻，舌稍暗红苔薄少，脉弦不紧，双尺仍弱。

【方药】：1、汤剂：同9月12日方，取二甲复脉之意，上方加龟甲10先煎，生牡蛎30先煎，10剂，服15天，水煎服，每天2/ 3剂，水煎二次，分成三次，早晚饭后温服，中午服杞菊地黄丸。方去泽泻，加麦冬15巴戟5，倍生地50：10剂，服15天，水煎服，每日2/ 3剂，水煎二次，分成三次，早晚饭后温服，中午服杞菊地黄丸。

2、丸剂：龙胆泻肝+三合地黄汤+养胃汤+二至丸+琼玉膏：龙胆草10黄芩10炒栀子10生地50麦冬15天冬10石斛10百合10天花粉15花旗参10枸杞10知母5黄柏5菊花10五味子5茯苓10当归10柴胡10黄精10山萸肉10山药15赤芍10丹皮10泽泻10白茅根20女贞子10旱莲草20怀牛膝15龟甲胶10生牡蛎先煎30鳖甲片先煎15砂仁后下2.5：14剂，用蜜做成浓缩蜜药丸；每次8-10克，每日2-3次，饭后温开水送服。共服4个月。

肆

反复鼻出血48年，再发1月【四诊】

【四诊】：2015/10/26，药后更效，鼻血一直未见再作，降压西药减半，血压维持在135/83mmHg左右，血糖在西药变换药物与剂量的情况下，从空腹血的6.5-7.1降至5.9-6.7，而且脸色潮红、掌紫唇暗变淡、心烦易怒、早醒多梦、口干便结，目前唯有口腔上腭有时干痛，饮水不能减轻，舌稍暗红苔薄少，脉弦不紧，双尺仍弱。

肆

反复鼻出血48年，再发1月【四诊】

【四诊】2016/7/30：2016年2月28日春节后上班信息告知：药后诸症均减轻很多，精神饱满，大便易干但通畅，精力体力尚属旺盛，初获临床满意疗效。2016年8月2日其女代诉，又稍心烦脸色潮红，担心鼻衄又作，迄上述丸药（2015年10月26日药丸方），减量1/4 ，仍做成蜜丸，为3个月用量，服法同上续服之，以防复发。

伍

反复鼻出血48年，再发1月【五诊】

【五诊】2016/9/2：心烦潮红，鼻衄终归未得再作，食睡二便、精力体力均佳，甚喜。今前来诊治冠心病。

【治疗体会】

1、病名与病机：鼻衄即鼻出血，中医病名甚多，如红汗（感冒后不出汗反鼻衄）、经行鼻衄（倒经）、血大衄（鼻血甚多）、脑衄（鼻衄多至从口鼻俱出）、鼻久衄（反复发作，经久不愈）、虚劳鼻衄（脏腑气血虚弱所致鼻衄）、太阳衄与阳明衄（《太平惠圣方，第四十七卷，鼻衄论》说“发从春至夏为太阳衄，从秋至冬为阳明衄”；热病鼻衄、折伤衄（外伤引起的鼻衄）、（热性病过程中发生的鼻衄）……。

病名虽多，但病机主要包括：一是三因致衄，即《三因极一病证方论》的外因衄血，内因衄血和不内外因衄血；二是火热迫血（如肝火、心火、阳明胃热、肺热、邪热在表等）；三是阴阳升降失常（如血虚气逆、阳盛阴衰或阴虚火动，或阴盛格阳，阳浮于上）；四是气不摄血等。

本案从病名与病机上分析，属鼻久衄、虚劳衄和阳明衄，本案近40年病史，不可谓不是鼻久衄；虚劳衄属少阴肾阴不足兼阳明胃阴不足和手太阴肺阴不足；阳明衄则与本案有所出入，非阳明火热实，而为阳明阴气不足，而主要是少阴阴虚为主，兼有胃、肺、心阴不足，且虚火上炎。因此，本例始终以滋水涵木，壮水之主为治疗重点，以地黄辈、二至丸、养胃汤、百合地黄汤作为基础方，尤其进入丸药巩固阶段，更增二甲复脉汤意，并在补肝肾之阴之余，兼补阳明胃、太阴肺和少阴心之阴，阴足则火衰，火衰则络宁衄止也。

2.本案另一病机重点实火亢盛，灼伤鼻之血络，主要是肝火，肝火上炎，发为鼻衄。如《素问·气厥论》说“脾移热于肝，则为惊衄”；《灵枢·寒热篇》说“暴瘅内逆，肝肺相搏，血溢鼻口”；《医醇賸义》亦说“鼻衄之症，其平时肺气未伤，只因一时肝火蕴结，骤犯肺穴，火性炎上，逼血妄行，故血从鼻出”。所以本病案多次用清肝泻火剂均取效，其次，本案也与胃火和心火有余，热迫血妄行有关，心烦失眠是少阴不足兼有心火有余，口干便干夹着阳明胃火亢盛。所《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》说“心气不足，吐血衄血，泻心汤主之”；《伤寒论》则说”阳明病，脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄”，《华氏中藏经》也说“胃中热则唇黑，热甚则登高而歌，弃衣而走，颠狂不定，汗出额上，鼽衄不止”。所以，本案把龙胆泻肝丸一直作为基础方；百合之清心火，天花粉之泻胃热，虽属配角，其功亦沾。

另外要指出的是：为何前48年用龙胆泻肝辈都有效，首诊前二年来尤其近一月来效衰病见加重？其原因有二：一是久用苦寒之药，虽能泻火但久之必易化燥伤阴，如此非但不能轻其病，而且可重其衄。二是年过六旬，《黄帝内经·上古天真论》说男子“七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极”，人之肝肾阴气已衰，肝肾阴虚生理上已成为衄血的主要矛盾，此时有火，如仍杖着“体仍壮实”而仍一味清肝泻火，不仅会效果渐衰，而且可损肾伤肝，加重肝肾阴虚，所以，本案越治越以滋补肾肝之阴为主，而清肝泻火退居其次。然则，既然苦寒易化燥伤阴，会损肝伤肾，为何仍用龙胆泻肝等苦寒清化药作为基础用方？这正是有其证而用其法、选其方、择其药的典型例案。一是因为有其证。本案虽有“三高”、鼻衄等慢性病，但总体阳气尚旺，而且肝胃心火仍然有余。二是此前治疗只治火有余之标，未补水不足之本，本案自首诊起即在补阴滋水的基础上，配合应用苦寒清火辈，标本兼顾，以本为主，所以可以入胆继续应用龙胆泻肝汤。