深圳国之瑰宝中医馆：（医案）中医如何治疗习惯性流产

按语

随着现代社会的发展、生活条件、饮食环境等因素的变化，习惯性流产、不孕不育证患者越来越多，已成为临床多发病、常见病、疑难病。

女子以血为本，临证时多涉及脾胃、肝、肾等脏腑，但由于脏腑辨证在治疗妇科疾病上仍有局限性，仅限于解剖的脏腑和脏腑的功能，如缺少表证的概念等，所涉及的夹杂证也在其中。所以在辨治妇科疾病时缺乏一定的可塑性。

张仲景创立的“六经辨证论治体系”在指导治疗妇科方面也颇多效验，六经中每一经有每一经的脏腑，每一经有每一经的寒热，这样就包含了六经框架下的八纲，所以在应对复杂的病证时能够左右逢源。

本案就是曾庆明教授在认真研读《伤寒论》的基础上，通过六经辨证，既理清了脏腑辨证在妇科中的意义，又不离六经辨证的大提纲，即本案是从太阴脾论治习惯性流产的一例成功案例。

经典医案

周某，女，36岁，孕2产0流2，末次月经10月12日，目前正值经期，2013年10月16日初诊。

【主诉】习惯性流产、早产1胎。

【刻症】患者第一胎孕三个月时胎死腹中，第二胎孕八个月时因胎膜发育不全、羊水早破而致胎儿早产，4个月后夭折。现月经推后7-10天，平时白带较多，质稀如水，不痒、无异味，经期月经也夹有蛋清样分泌物，经前无明显不适反应，只是经来第二天腹胀，乏力神疲，食欲食量自此大减，月经量变少，月经推后至5-7天，甚则10天。睡眠可、二便可；性格开朗外向，虽性急易怒，但无抑郁倾向，平素怕冷又怕热，感冒不多，小腹冷，舌稍剥质不红尚润，脉不甚弦。辅查性激素、妇科彩超等均无异常。

【解析】盖《素问·上古天真论》曰：“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”，此阶段已属现代医学认为的高龄育龄妇女，自然受孕率减少过半。加之该患胞宫经历两次小产，血气之衰，脾胃之虚，所当已甚。加之性急易怒，病当木郁土虚。三重原因之下，食欲、食量大减，此太阴气血枯乏之源；经量变少，月经推后，此太阴气血已枯之果。欲其怀娠，必从太阴阳明立论，补脾胃气血，则经血有望充盈。然本患除了月经量少、推后之外，又有白带较多，质稀如水，经期月经也夹有蛋清样分泌物。如此月经与白带同时出现异常之人，宜遵《傅青主女科》：“调经之法，不在先治其水，而在先治其血；抑不在先治其血，而在先补其气。盖气旺而血自能生，抑气旺而湿自能除，且气旺而经自能调矣。”大凡经带同病，治带为先，治气易治血难也，气治则血治也。故先治以理中汤合付青主健固汤，温太阴健脾气，药用：

党参10g 炙甘草10g 茯苓20g 炮姜15g 炒白术20g 巴戟天10g 薏苡仁30g 白果10g 山药20g 柴胡10g 白芍10g

7剂，日一剂，水煎服。

【二诊】2013年10月24日：药后月经干净，白带也较平时明显减少，食增神振，总体见效。但近三天来口腔溃疡，以唇糜为主，大便日数行，小便较多，饮食可，怕冷，且记忆力下降，有顽固性失眠，舌淡红苔薄黄中略腻，脉细弦尺沉弱明显。

【解析】患者气血亏虚在先，《四圣心源》：“气源于胃，血本于脾……肝木即肾水之温升者也，故肝血温暖而性生发。肾水温升而化木者，缘己土之左旋也，是脾为生血之本；心火清降而化金者，缘戊土之右转也，是以胃为化气之源”，土衰而肾水不升，木失所养，心火不降，此寒热夹杂之证，虽欲求子治其不孕，但当先立足太阴与厥阴，和其寒热，调其虚实，益其气血，为备孕提供无寒热虚实失衡适宜土壤。用保元汤合乌梅丸加减：

乌梅15g 黄连5g 黄柏10g 川椒2.5g 干姜10g 肉桂3（后下）党参15g 当归10g 制附子15g（先煎）麦冬10g 生黄芪20g 炙甘草10g

10剂，日一剂，水煎服。

【三诊】2013月11月7日：唇糜去，怕冷减轻，睡眠变佳，记忆力转佳，甚喜！虽易口糜上火，但舌转淡红有质润；月经量虽仍少，但胃口开、食量增，尤其是末次月经只推后四天，经色转佳，体力增加但精力仍疲，仍忧心于是第三次是否身孕成功。

【解析】此寒热虚实天平两端，热证、实证留三分，寒证、虚证去七分。饮食增预示着气血渐丰、月经推后提前预示着经量将增。虽疲劳但体力渐增，虽忧心身孕但已有希望。继续在平衡厥阴寒热的基础上，大举补益太阴脾气

方以乌梅丸合资生丸出入：上方去黄柏、黄芪、麦冬；加山药15 g炒白术15克，茯苓10 g，黄连减为3g：10剂，日1剂，水煎服。

【四诊】2013年11月20日：唇糜未再作，且食、睡、大便均已正常，精神舒坦，白带正常，此次月经提前二天，经量仍少，白天小便甚多，夜间小便两次，仍怕冷，舌质淡紫苔薄黄腻且剥苔，脉弦细尺弱右尺明显。

【解析】后天之本未充，难养先天之精不足亦难受孕。拟先从补脾胃气血为主，益肝肾之阴为次，稍事温阳，以理中汤合《先醒斋医学广笔记》资生丸加减：

党参15g 炒白术15g 茯苓10g 莲子肉10g 山药20g 干姜10g 甘草5g 扁豆10g 陈皮5g 泽泻10g 生麦芽10g 芡实15g 金樱子15g　黄　连5g 炒薏米20g

21剂，日1剂，水煎服。

【五诊】2013年12月13日：药后食欲更佳，经量增，白带可，舌淡苔薄白，脉弦细尺弱。经带孕育时机已基本成熟，理中汤合资生丸合养精种玉汤，上方加山萸肉10g当归10g白芍15g熟地10g：21剂，做成蜜丸，每天三次，每次10克，饭后温开水送服，坚持服3个月。

【六诊】2014年4月初受孕成功，并于2015年2月3日足月顺产一男婴。喜之极也。

临床体会

1. 气血阴阳调和、寒热虚实平衡是受孕并孕育成功的基础条件：人欲怀娠，常以阴阳和调为基本。年岁越长阴阳越易失调。中医妇科经典著作《傅青主女科》提到不少根据各种女子体质而调经种子的篇章。本案从健固汤出发健脾益气以利湿，到乌梅丸及黄连阿胶汤调和寒热虚实，最后到资生丸、养精种玉汤收尾，不难看出气血运行之通畅，寒热阴阳之平和对于女子的重要性。尤在后期合用傅青主的养精种玉汤，组方简单，以熟地、山茱萸、当归、白芍组成，正如傅青主所言“此方之用，不特补血而纯于填精，精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也。”

2. 补益太阴阳明是预防滑胎和治疗不孕症的有效途径：不孕症多从肾虚立论，或痰湿壅塞胞宫。较少直接谈及脾虚不孕。傅青主的温胞饮（巴戟，补骨脂，菟丝子，肉桂，附子杜仲，白术，山药，芡实，人参）是从脾肾两虚阳不足，治“下腹冰冷不受孕”；其开郁种玉汤，（当归，白芍，白术，茯苓，天花粉，丹皮，香附），均强调从脾虚论治。而对众多的脾虚而宫寒者，理中丸，附子理中汤是治疗“谷寒不生”的十分非常有效的方子，以后天养生天，气血盈冲任也。正如黄元御所说“调经养血之法，首以崇阳为主，盖经水之源，化于已土，脾阳左转，渐升而生荣血，所谓中焦受气，取汁而化而赤，是为血”。血盈则摄成胎血矣。另外，熟悉痰湿内阻的本质也是脾虚不能运化水湿，更有资生丸原治胎动不安，但移治脾虚夹湿热不孕与滑胎，可谓组方平淡见奇，切中脾虚不孕、难孕之机。故备受笔者亲睐。

3. 肾虚是不孕的基本病机。如同咳嗽是肺气失宣一样，但什么原因引起的肾虚，能否从其他方面间接使肾气充旺，这是临床医生要考虑的，而不能见不孕即是右归、左归之类。本案最关键是二次孕后失败而使脾气大伤，食欲自此大减，食量大低是后面如“半年中体瘦近十斤，月经量变少，月经推后至五七天，甚至上十天”的原因，即少阴精血气不足由乎太阴食少气血生化无源。而用乌梅丸与心情不悦，寒热虚实夹杂有关。

本案太阴脾虚为主线，故全程用理中丸；兼有寒热虚夹杂而用乌梅丸。湿热清，肝气畅，尤其是太阴脾气充旺，再结合付氏的养精种玉汤，专事摄精成孕，最后用理中汤资生丸合养精种玉汤，一举获孕。就是从脾入手获孕的成功案例。调脾和胃在妇科病治疗中贯穿始终，治疗需紧密结合女子月事特点。可以说“成也脾胃，败也脾胃”。

4. 种子之方，本无定规。安胎之方也无定方，一切从个体化的细微之处入手，认真辨析。首先辨证要入细，血选之方要充裕。因此要努力挖掘经典著作和后世名方中方剂瑰宝，“心下无千方，难成千古事”，既要有理中汤也要有健固汤；既要有乌梅丸也要有资生丸，而其方的配伍组因证而定，难以印定。然就其要，种子安胎，无非肾、脾、肝三脏，任、督、冲三脉、气血阴阳四象中寻求因机证治而已。本案即是从脾虚肝血精血不足，阳虚又有湿热之例。