深圳国之瑰宝中医馆：（医案）中医如何治疗老年人泄泻

大病专治王医师 • 2020年7月29日 pm2:09 • • 阅读 1002

经典病案

姓名：林**，男，73

1、初诊

【主诉】大便糖稀20余年。

【现病史】患者大便糖稀20余年，日三四次，烂而不稀，食肉则甚，过饱则泻，食一般，腹无不适，无解不尽感，无里急后重，口干苦不明显，睡眠较差，与大便不好成正比，精力与体力稍差。既往糖尿病史30余年，控制良好，2004年发现左侧输尿管癌膀胱癌手术后，目前输尿功能可，全身CT未见肠癌及转移，但发现从乙状到升结肠存在炎症。舌淡苔薄腻稍黄中间，脉宽缓关尺弱。此当从补脾肾，从七味白术散合四神丸：

【处方】葛根30藿香5党参10炒白术15木香2.5茯苓15炙甘草5肉苁蓉10补骨脂10肉豆蔻5五味子2.5升麻2.5山药30炒意米仁15生稻芽20生麦芽20干姜2.5蒲公英15：七剂。

2、二诊

药后甚佳，大便已成形，睡眠也改善甚多，精神倍增，体力转增，舌黄腻变白稍腻，舌仍质淡紫，脉缓弱，上方倍肉豆蔻10五味子5茯苓20：七剂。

3、三诊

大便软日一行，饮食增精神爽，苔白润脉缓濡。嘱晨服参苓白术散8克，夜服附子理中丸8克，半个月，以为巩固。

病案解析

《素问·阴阳应象大论篇》云:“湿盛则濡泄”。泄泻的病机总归脾虚和湿盛，正如《岳景全书》所说“泄泻之本，无不由脾胃”。但本病的病机不可全责之于脾。《景岳全书·泄泻》中指出:“肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气盛极之时，则令人洞泄不止。”清·汪坺在《医林纂要·卷一医原·先后天阴阳》中亦云:“命门元火，夹而中处，如灶恒燃，如薪传炷……以胃为釜下，乃烹乃煮，是故饮食减少，脾不运化，实当责之命火衰微之故。”肾为先天之本，主一身之阳气，肾藏命门之火，脾为后天之本，脾阳有赖于肾阳的温煦，肾阳亏虚，脾失温煦，运化失司，发为泄泻。柯韵伯在《古今名医方论》中云:“夫鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也，因阳气当至而不至，虚邪得以留而不去，故作泄于黎明。”

本案为老年男性，大便稀溏，无里急后重，无口干口苦，脉不浮，首先可排除病在太阳、阳明、少阳的可能，结合舌脉，为里证、阴证、寒证、虚证。故可在三阴上面下功夫，三阴下利，仲景各为立方以主之：太阴有理中、四逆辈；厥阴有乌梅、白头翁，少阴有四逆汤、白通、通脉、桃花、真武、猪苓、猪肤等剂，以上只为一脏立法，若病情涉及肝脾肾三脏，则需另谋他路。

该患者关尺脉弱，提示命门火衰，火不暖土，中焦脾胃运转失司，病跨及太阴脾与少阴肾二经，治当既健太阴之脾与益少阴之肾，用四神丸合七味白术散加减，所以疗效显著。

临床体会

1、关于四神丸

明代王肯堂《证治准绳》方，主治五更泄，是肾阳虚弱五更泄泻的代表方，实乃火衰不能腐熟水谷、少阴阳虚不能温养太阴脾阳的典范之方，不独五更之泄，只要有少阴阳虚之病机者，皆可选用。

本方以补骨脂为主药，即补肾阳又涩肠固脱，还可涩精止遗，故为主药；肉豆蔻温肾暖脾，又能行气涩肠，故用之为臣；吴茱萸者，泄在五更，旺在肝胆，故用之为佐，实则吴茱萸本身也具散寒止泻之效。查《伤寒论》用吴茱萸：一是阳明寒呕，本在太阴阳虚；二是少阴下利，本在太少阴阳虚；三是厥阴头痛，本在厥阴阳虚。一药而通治三阴之病，用药当推吴茱萸，难怪方歌道“阳明寒呕少阴利，厥阴头痛皆能保”了。而针对四神之用吴茱萸，实乃太阴与少阴脾肾虚寒之中又兼以厥阴与少阳升发之力不足。

本案虽无典型的五更泄泻，但仅凭73岁年龄，即暗寓少阴阳虚。考补骨脂+肉豆蔻=二神丸，温肾暖脾，涩中稍行；五味子+吴茱萸=五味子散，温肝疏肝，疏肝即能有助温肾。二神丸+五味子散，实是“强强联合”，与少阴肾虚夹着太阴虚和厥阴升发乏力之病机，方证相应。另外，本方+茴香、木香=澹寮四神丸，治四神症泄泻又兼腹痛属气滞不畅者。

2、关于七味白术散

《小儿药证直诀》方。原方主治小儿脾虚泄泻又有发热者，乃因小儿“脾常不知”，稍不慎，极易食积食滞，脾伤脾虚之故。而从其组成，实具有健脾生津、行气消胀作用，临床上广用于治疗脾胃久虚，津液内耗，呕吐泄泻频作，烦渴多饮之证。全方融补、运、升、降为一体，补而不滞，尤其是补运之中以补为主，升降之中以升为主，燥润之中以燥为主，堪合脾胃生理功能。

钱氏原方设计，针对婴幼儿腹泻的脾运不足，容易耗伤阴液的特点，能起到标本兼顾的效果。移治成人，只要是脾虚夹滞，则可用之。事实上，脾虚泄泻，补脾益肾固可，但有时纯补效果未必理想，补益之中，照顾到脾胃的升降、燥湿、纳化的生理特性，效果更佳。此例大便虽然稀泄，也无明显实滞之证，但苔白腻之中兼有黄意，实是夹滞而失升的表现。所以在四神丸的基础上，合用七味白术散，两顾太阴与少阴，补虚为主，兼顾其滞，是故效焉。但方中三个运化药的份量宜为关注：木香、藿香芳香化浊，理气和胃，降逆生津，用量宜轻；而葛根解肌热而除渴生津，本身又善升清止泻，用量宜重。

3、切忌见泄止泄

临床治疗腹泻，不能见泄止泄，舍本逐末，应在“阴阳”二字上仔细考量。笔者认为，泻久者，可加升麻、黄芪；寒盛者，加桂枝、附子。而且服药方法有讲究，临睡前服，药更易入肾，乃使药力趁夜间阴气较盛，持续而且高效地作用在肾脾。有人认为对于脾肾阳虚之泄泻，白天服四君子，夜服四神丸，疗效较两方合煮同饮更佳，曾老师在常年的临床实践中，发现确实如此。

4、选方用药思路

先易其所易，后难其所难。即便是疑难病，也不妨先选常用方与常用药。过多的秘方与妙药往往会带“秀”。关键要在辨证以及立法、选方之后的药物组合及其份量上下功夫。因为貌视平常的方子，饱含着制方人的玄机和智慧。